माइग्रेन नर्व डीकंप्रेशन सर्जरी (पुराने सिरदर्द का इलाज) | प्रश्न और उत्तर — 3

तीव्र उपचार का लक्ष्य माइग्रेन की तीव्रता जल्दी कम करना और आराम व कार्यक्षमता बहाल करना है। निवारक उपचार भविष्य में तीव्रता, बारंबारता और अवधि कम करना, तीव्र दवाओं का जवाब बेहतर करना, कार्यक्षमता बढ़ाना और अक्षमता घटाना चाहता है। यह तब लागू किया जाता है जब तीव्र उपचार अकेला कम जवाब दे, दुष्प्रभाव या विरोधाभास हो, खत्म हो चुका हो, या एपिसोड बार-बार, गंभीर रूप से अक्षम करने वाले या दीर्घकालिक नियंत्रण वाली स्थिति से जुड़े हों। ट्रिगर पॉइंट सिरदर्द इतिहास, डॉपलर, स्थानीय एनेस्थेटिक ब्लॉक, बोटुलिनम टॉक्सिन और इमेजिंग से पहचाने जाते हैं; बोटुलिनम टॉक्सिन निदान जांच या गैर-सर्जिकल उपचार भी बन सकता है। सर्जरी पहचाने गए ट्रिगर पॉइंट पर परिधीय नसों का दबाव कम करती है।

दवा-अतिउपयोग सिरदर्द तब होता है जब एबॉर्टिव दवा का नियमित उपयोग हो और सिरदर्द महीने में 15 दिन से अधिक हो; सभी एबॉर्टिव दवाएं बार-बार और आमतौर पर तीन महीने से अधिक उपयोग पर ऐसा कर सकती हैं। माइग्रेन में ओपिऑइड वाले दर्दनिवारक अनुशंसित नहीं हैं और बार्बिट्यूरेट वाले दर्दनिवारक बचाए जाने चाहिए, क्योंकि दोनों में दवा-अतिउपयोग सिरदर्द का जोखिम है। तृतीयक सिरदर्द क्लिनिकों में दवा-अतिउपयोग 50–70% मरीजों में बताया गया है। ये मरीज तब तक उपयुक्त नहीं माने जाते जब तक वे इन दवाओं से दूर न हों और न्यूरोलॉजिस्ट मंजूरी न दें, या सर्जरी के बाद डिटॉक्सिफिकेशन योजना न हो; सर्जरी केवल तब विचारणीय है जब न्यूरोलॉजिस्ट माइग्रेन की पुष्टि करें और अधिक गंभीर कारणों को निकाल दें।

बोटुलिनम टॉक्सिन A क्रॉनिक माइग्रेन की रोकथाम के लिए अनुमोदित है और अक्सर संभावित ट्रिगर-स्थलों की पुष्टि के लिए परीक्षण के रूप में उपयोग होता है; सुधार का अर्थ चार सप्ताह में तीव्रता या आवृत्ति में 50% कमी है, और सुधार होने वाले मरीज सर्जरी पर विचार किए जा सकते हैं। यह उन मरीजों में दीर्घकालिक दोहराया जा सकता है जो सर्जरी नहीं चाहते पर अच्छा जवाब देते हैं। सर्जरी आमतौर पर उन मरीजों के लिए आरक्षित है जिनके लक्षण दवा से नियंत्रित नहीं होते या जिन्हें दवा से महत्वपूर्ण दुष्प्रभाव होते हैं, और जिनका स्थापित न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा मूल्यांकन हुआ हो। CGRP-लक्षित मोनोक्लोनल एंटीबॉडी फेज 2 अध्ययनों में आशाजनक रही हैं और फेज 3 जांच में हैं।

सर्जरी के लिए उम्मीदवार चुनने का आधार एक दोहराने वाला, शारीरिक रूप से सुसंगत परिधीय ट्रिगर साइट पहचानना है। डायरी दर्द की शुरुआत, जगह, बारंबारता, अवधि, तीव्रता, समय, ट्रिगर और राहत देने वाले कारकों को याददाश्त से ज्यादा भरोसेमंद तरीके से दर्ज करती है। सर्जरी से पहले मासिक डायरी रखना याददाश्त से ज्यादा भरोसेमंद जानकारी देता है। आकलन में एक उंगली से जगह बताना, दर्द का चित्र, शारीरिक परीक्षण, डॉपलर, स्थानीय एनेस्थेटिक ब्लॉक और बोटुलिनम टॉक्सिन भी शामिल होते हैं। न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा पुष्ट माइग्रेन निदान जरूरी है, और फैला हुआ केंद्रीय दीर्घकालिक बदलाव सर्जरी से लाभ की संभावना कम कर सकता है। डायरी सहायक सबूत है, अपने आप में निदान नहीं।

लोकल एनेस्थेटिक ब्लॉक हड्डी, फासिया या रक्तवाहिका जैसे गैर-मांसपेशीय दबाव से दर्द कम कर सकते हैं, जिसे बोटुलिनम टॉक्सिन नहीं दबा पाता क्योंकि उसका मुख्य असर न्यूरोमस्कुलर ब्लॉकेड है। ब्लॉक तब सबसे ज्यादा जानकारी देता है जब वह माइग्रेन कैस्केड के शुरुआती चरण में दिया जाए; लक्षणों का समूह भी ट्रिगर साइट पहचानने में मदद कर सकता है। नकारात्मक ब्लॉक या टॉक्सिन प्रतिक्रिया सर्जरी को खारिज नहीं करती, खासकर एलोडिनिया या स्थापित केंद्रीकृत अटैक में। सटीक निदान और न्यूरोलॉजिस्ट सहयोग जरूरी हैं, और सर्जरी आमतौर पर दवा से नियंत्रण न होने या महत्वपूर्ण दुष्प्रभाव होने पर विचार की जाती है।

बोटुलिनम टॉक्सिन संदिग्ध माइग्रेन ट्रिगर स्थलों की पुष्टि के लिए एक नैदानिक टेस्ट के रूप में उपयोग होता है। सुधार का अर्थ चार सप्ताह में माइग्रेन तीव्रता या आवृत्ति में कम से कम 50% कमी है, और सुधार वाले मरीजों पर सर्जरी पर विचार किया जा सकता है। सकारात्मक प्रतिक्रिया का सफल सर्जरी के लिए बताया गया सकारात्मक भविष्यवाणी मान 89.5% है, लेकिन यह निश्चितता नहीं है। नकारात्मक प्रतिक्रिया सर्जिकल उपचार को निश्चित रूप से रोकती नहीं और असफलता का भविष्यवाणी नहीं करती। सर्जरी तब सफल मानी जाती है जब माइग्रेन हेडेक इंडेक्स माप में कम से कम 50% कमी हो। प्रत्येक ट्रिगर स्थल का अलग मूल्यांकन किया जाता है।

माइग्रेन सर्जरी सिर और गर्दन के ट्रिगर पॉइंट्स पर दबाव वाली परिधीय नसों का दबाव कम करती है। निदान में दर्द का शुरू होने वाला बिंदु या बिंदु चिह्नित करना शामिल है, जो इतिहास, जांच, डॉपलर, ब्लॉक या बोटुलिनम टॉक्सिन से हो सकता है। हर चिह्नित ट्रिगर पॉइंट डिकंप्रेस किया जा सकता है। द्वितीयक ट्रिगर पॉइंट्स कभी-कभी प्रमुख बिंदु निष्क्रिय होने के बाद ही स्पष्ट होते हैं, इसलिए इंडेक्स सर्जरी से पहले या उसके दौरान सभी सक्रिय एनाटॉमिक घटकों की पहचान जरूरी है। कोई डायग्नोस्टिक इमेजिंग आवश्यक नहीं है, हालांकि हैंडहेल्ड डॉपलर ऑक्सिपिटल ट्रिगर पॉइंट्स की पुष्टि में मदद कर सकता है। सर्जरी से पहले लिखित सहमति ली जाती है।

गर्दन दर्द माइग्रेन का हिस्सा हो सकता है, ट्रिगर बन सकता है या सर्वाइकोजेनिक सिरदर्द दिखा सकता है। टेम्पोरोमैंडिबुलर डिसऑर्डर माइग्रेन और ट्राइजेमिनल न्यूराल्जिया से ओवरलैप कर सकता है। सर्वाइकल रेडिकुलोपैथी के मस्कुलोस्केलेटल मिमिक्स में गर्दन तनाव, सर्वाइकोजेनिक सिरदर्द और टेम्पोरोमैंडिबुलर डिसऑर्डर शामिल हैं। ट्राइजेमिनल न्यूराल्जिया माइग्रेन, क्लस्टर सिरदर्द और टेम्पोरोमैंडिबुलर डिसऑर्डर से भ्रमित हो सकता है, और इनका इलाज एक जैसा नहीं होता। लक्षण ओवरलैप कर सकते हैं और आपके बताए लक्षणों पर निर्भर होते हैं, इसलिए सर्जिकल योजना से पहले सही निदान जरूरी है। जयपुर में डॉ. विशाल पुरोहित ट्रिगर-साइट मैपिंग और डायग्नोस्टिक ब्लॉक्स समझा सकते हैं। यह सावधान मूल्यांकन सुरक्षित योजना में मदद करता है।

माइग्रेन ट्रिगर-पॉइंट सर्जरी पहचाने गए दबाव बिंदुओं पर परिधीय नस का डीकंप्रेशन है, हर माइग्रेन का सार्वभौमिक इलाज नहीं। चयन सख्त है: न्यूरोलॉजिस्ट द्वारा पुष्ट निदान, बार-बार सिरदर्द, और इतिहास, डॉपलर, स्थानीय एनेस्थेटिक ब्लॉक, बोटुलिनम टॉक्सिन तथा इमेजिंग से ट्रिगर पॉइंट्स की पहचान। रोगियों को आमतौर पर दवा-प्रतिरोधी पाँच या अधिक माइग्रेन अटैक मासिक चाहिए; क्लस्टर, एपिसोडिक टेंशन-टाइप या सेकेंडरी सिरदर्द बाहर रखे जाते हैं। पिछली प्रक्रियाओं के बाद टीम यह फिर जांचती है कि वही या अतिरिक्त ट्रिगर पॉइंट्स सक्रिय हैं या नहीं; बचा हुआ दबाव या नए बिंदु सर्जिकल योजना बदल सकते हैं। पुनर्मूल्यांकन और अतिरिक्त पूर्व-सर्जिकल जांच आगे की डीएक्टिवेशन की उपयुक्तता तय करती है। इंट्राऑपरेटिव ब्लीडिंग खराब परिणामों से जुड़ी रही है।

साक्ष्य में माइग्रेन सर्जरी को पहचाने गए ट्रिगर स्थलों पर परिधीय नस का दबाव खोलने वाली सर्जरी बताया गया है, जिसके परिणाम उपयुक्त रूप से चुने गए मरीजों में अत्यधिक सफल रहे हैं। हालांकि, नस दबाव वाले सभी मरीज मानक माइग्रेन मानदंड पूरा नहीं करते और कई माइग्रेन मरीज सर्जिकल उम्मीदवार नहीं हैं। दबाव पहचानने के लिए विस्तृत सिरदर्द इतिहास, स्थानीय एनेस्थेटिक ब्लॉक, इमेजिंग और अन्य जांच उपयोग की जाती हैं। यदि कोई ट्रिगर बिंदु न मिले, तो सर्जरी सिरदर्द के कारण को नहीं सुलझाएगी और अपेक्षित लाभ के बिना स्थल-विशिष्ट जटिलताओं का जोखिम बढ़ा सकती है। इन्ट्रा-ऑपरेटिव ब्लीडिंग खराब परिणामों से जुड़ी रही है, हालांकि ऑपरेटिंग रूम में वापसी वाला कोई बड़ा ब्लीडिंग एपिसोड रिपोर्ट नहीं हुआ है।