सेकेंडरी क्लेफ्ट राइनोप्लास्टी (कटे होंठ के बाद नाक की सर्जरी) | उपचार और सर्जरी — 3

पिछली सर्जरी के बाद निशान और सीमित सॉफ्ट टिश्यू रह सकते हैं, इसलिए सेकेंडरी क्लेफ्ट राइनोप्लास्टी अक्सर मुश्किल होती है। ओपन राइनोप्लास्टी में नाक के नीचे छोटा चीरा लगाकर त्वचा उठाई जाती है और तरुणास्थि सीधे दिखाई देती है; जब टिप वर्क या ग्राफ्टिंग ज्यादा हो, तो यह मददगार हो सकता है। क्लेफ्ट मामलों में ओपन अप्रोच आम है, लेकिन योजना शरीर रचना और लक्ष्यों पर निर्भर करती है। एकतरफा विकृति में कई प्रक्रियाएं क्लोज्ड तरीके से हो सकती हैं; दोनों तरफ के मामलों में ओपन अप्रोच अधिक आम है। जटिल निशान हो तो कुछ सर्जन वाइड डिसेक्शन के जोखिम के कारण क्लोज्ड अप्रोच को सुरक्षित मान सकते हैं।

क्लेफ्ट नाक में त्वचा का आवरण और निशान ऊतक कठोर होते हैं, इसलिए आकार बदलने के लिए मजबूत कार्टिलेज ढांचा जरूरी है। अगर एलार कार्टिलेज लगभग सामान्य है, तो उसे ग्राफ्ट से आकार देकर सहारा दिया जा सकता है; अगर वह कम विकसित है, तो सेप्टम, कान या पसली के कार्टिलेज से उसका पुनर्निर्माण किया जा सकता है। जब ज्यादा कठोर सहारा चाहिए, तब कॉस्टल कार्टिलेज खासतौर पर उपयोगी होता है। व्यापक टिप काम और ग्राफ्टिंग में अक्सर ओपन तरीका इस्तेमाल होता है, और टिप सूचर, कोलुमेलर स्ट्रट या सेप्टल एक्सटेंशन ग्राफ्ट प्रोजेक्शन बहाल करने में मदद कर सकते हैं।

क्लेफ्ट नासिका विकृति में सेप्टोप्लास्टी नासिका अवरोध उपचार में उपयोग की गई है, और प्राइमरी क्लेफ्ट राइनोप्लास्टी निचले लैटरल कार्टिलेज को पुनर्स्थापित कर सकती है तथा बाहरी नासिका वाल्व कोलैप्स कम कर सकती है। सेकेंडरी क्लेफ्ट राइनोप्लास्टी को सौंदर्य और कार्यात्मक दोनों मुद्दों को मामला-दर-मामला संबोधित करना होता है। सामान्य राइनोप्लास्टी आंकड़े दिखाते हैं कि सिर्फ सेप्टोप्लास्टी से औसत नासिका हवा प्रवाह में महत्वपूर्ण सुधार नहीं हुआ, जबकि वाल्वुलर रिकंस्ट्रक्शन से हवा प्रवाह दोगुना हुआ; वाल्वुलर सर्जरी के साथ सेप्टोप्लास्टी जोड़ने से अतिरिक्त लाभ नहीं मिला। एक तुलना में सेप्टल कार्टिलेज ग्राफ्ट ने साधारण एलार कार्टिलेज फिक्सेशन से अधिक सममिति सुधारी, लेकिन दीर्घकालिक शोध अभी जरूरी है। जोखिम और सीमाएं सर्जन से चर्चा करें।

सेकेंडरी सेप्टल सर्जरी इसलिए मुश्किल होती है क्योंकि ऊतक निशान या विकृत हो सकते हैं, पिछले रिसेक्शन से L-आकार का स्ट्रट कमजोर हो सकता है और अधिक ग्राफ्ट सामग्री चाहिए हो सकती है। एक श्रृंखला में 75% सेकेंडरी मामलों में पहले सेप्टोप्लास्टी और रिसेक्शन हुआ था। सेप्टल तरुणास्थि निकालते समय आमतौर पर लगभग 1.5 सेमी सहारा छोड़ा जाता है, इसलिए पिछली सर्जरी सुरक्षित निकासी सीमित कर सकती है। पिछले सर्जन के नोट्स बता सकते हैं कि क्या हटाया गया और क्या डोनर साइट पहले इस्तेमाल हुई। जब सेप्टल तरुणास्थि कम हो, तो सर्जन कान तरुणास्थि, पसली तरुणास्थि, टेम्पोरलिस फासिया, कॉस्टल पेरिकॉन्ड्रियम, हड्डी या एलोप्लास्टिक सामग्री पर विचार कर सकते हैं। बड़ी जरूरत सेप्टम या कान से अधिक हो सकती है।

दोनों तरफ के क्लेफ्ट राइनोप्लास्टी में मध्यवर्ती ऑपरेशन दबी हुई निचली लेटरल तरुणास्थि को संभालता है और छोटी कोलुमेला को लंबा करता है; इसके लिए ट्रांसकोलुमेलर और इन्फ्राकार्टिलेजिनस चीरों से तरुणास्थि खोली जाती है। तरुणास्थि एक साथ सिलाई जा सकती है ताकि नाक का आगे बढ़ाव बेहतर हो, और तरुणास्थि ग्राफ्ट सहारा देकर ढहने से बचा सकते हैं। द्वितीयक क्लेफ्ट राइनोप्लास्टी बहुत व्यक्तिगत होती है; एक तरीका हर विकृति नहीं ठीक करता, और योजना कार्यात्मक तथा सौंदर्य संबंधी जरूरतों पर निर्भर करती है। यह सर्जरी आमतौर पर चेहरे का पूरा विकास होने तक टाली जाती है, लड़कियों में लगभग 14–16 वर्ष और लड़कों में 16–18 वर्ष।

निश्चित रिकंस्ट्रक्शन में नेजल सिल और एंटीरियर फ्लोर को जितना संभव हो सममित रूप से बंद किया जाता है; इसके लिए अक्सर नेजल सिल का चीरा और नेजल फ्लोर का परतदार मरम्मत चाहिए। फ्लोर दबा हो, तो लाइनिंग क्लेफ्ट मार्जिन के फ्लैप, पिरिफॉर्म रिम से टर्नओवर फ्लैप और सेप्टल फ्लैप से बनाई जा सकती है, और एलार बेस अंदर की ओर मोड़ा जाता है। अगर प्राथमिक लक्ष्य नहीं मिले, तो रिब कार्टिलेज कोलुमेलर स्ट्रट चाहिए हो सकता है और लाइनिंग रिलीज म्यूकोजल फ्लैप से की जा सकती है। नीचे का बोनी सहारा भी सममिति के लिए मायने रखता है। सटीक संयोजन आपकी एनाटॉमी और पिछली सर्जरी पर निर्भर करता है, इसलिए हर क्लेफ्ट नाक के लिए एक तकनीक नहीं होती।

सेकेंडरी क्लेफ्ट राइनोप्लास्टी अक्सर सबसे कठिन रिविजन राइनोप्लास्टी मानी जाती है, क्योंकि इसमें असमानता, संरचनात्मक कमी और पिछले ऑपरेशन के निशान से ऊतक सीमित होते हैं। मरम्मत के बाद होंठ की समस्या रूप, निशान या दोनों से जुड़ी हो सकती है, जैसे छोटा होंठ या चौड़ा निशान। कभी-कभी लिप री-रिपेयर और नाक सुधार एक साथ किए जा सकते हैं, या चरणबद्ध रूप से करने पड़ सकते हैं। असामान्य निशान के लिए सर्जिकल रिविजन से पहले 12 से 18 महीने निशान परिपक्वता का इंतजार करना चाहिए; हाइपरट्रॉफिक निशान पहले मालिश, सिलिकॉन शीटिंग या स्टेरॉइड इंजेक्शन से नियंत्रित किए जा सकते हैं। यह ऑपरेशन आमतौर पर पूरा चेहरा विकास होने तक टाला जाता है और जरूरतें मरीज के अनुसार अलग होती हैं।

साक्ष्य बताता है कि 4–5 वर्ष की उम्र में सीमित होंठ रिविज़न से होंठ की असमानता, चौड़े या मोटे निशान और कभी नाक के टिप में स्पष्ट अंतर सुधारे जा सकते हैं। लेकिन बड़ा सेकेंडरी क्लेफ्ट राइनोप्लास्टी आमतौर पर चेहरे का विकास पूरा होने तक टाला जाता है; महिलाओं में लगभग 14–15 वर्ष और पुरुषों में 17–18 वर्ष तथा योजनाबद्ध मैक्सिलरी सुधार के बाद। नाक, होंठ और जिंजिवोबकल सल्कस का एक साथ मूल्यांकन जरूरी है, पर ऑपरेशन का समय सर्जन, मरीज और परिवार मिलकर तय करें, खासकर तब जब टीज़िंग, सांस या बोलने की समस्या हो। क्योंकि हर क्लेफ्ट विकृति अलग होती है, योजना व्यक्तिगत होती है।

सेकेंडरी क्लेफ्ट राइनोप्लास्टी में त्वचा का आवरण बड़ा कारक है और यह डिसेक्शन प्लेन तथा टिप सर्जरी तय कर सकता है। मोटी त्वचा टिप डेफिनिशन और वांछित प्रोफाइल सीमित कर सकती है, जबकि खराब त्वचा आवरण अगर हड्डी-कार्टिलेज ढांचा ज्यादा घटाया जाए तो नाक को सिकोड़ और विकृत कर सकता है। इसलिए रिडक्शन सीमित रखना या दो चरणों में योजना बनाना पड़ सकता है। फरो जैसी असमानताएं डिप्रेशन अंडरमाइन कर, उसे डर्मिस, फैशिया या कार्टिलेज से भरकर और आसपास की फोल्ड में अतिरिक्त ऊतक हटाकर ठीक की जा सकती हैं; कुछ मामलों में डर्माब्रेजन मददगार हो सकता है। पहले के निशान रिविजन को कठिन बनाते हैं, और त्वचा आवरण का आकार व वितरण वास्तविक सौंदर्य सीमाएं तय करते हैं।