डायबिटिक फुट अल्सर सर्जरी | जोखिम और सुरक्षा — 2

डायबिटिक फुट घाव में संक्रमण पहचानना मुश्किल हो सकता है क्योंकि न्यूरोपैथी दर्द, लालिमा, सूजन या गर्माहट छिपा सकती है। समर्थित चेतावनी संकेतों में पस वाला स्राव, बदबूदार स्राव, बढ़ता स्लफ या एक्सुडेट, खराब ग्लूकोज नियंत्रण, दर्द और गर्माहट शामिल हैं। बड़े संक्रमित स्लफी ऊतक, पस वाला फ्लक्चुएंस, एक्स-रे पर नरम ऊतकों में गैस वाला क्रेपिटस या त्वचा का बैंगनी रंग जो त्वचा के नीचे ऊतक मृत्यु बताता है, तत्काल सर्जिकल हस्तक्षेप के संकेत हैं। आपातकालीन प्रक्रियाएं तीव्र अंग-खतरनाक संक्रमण के फैलाव को सीमित करने के लिए होती हैं, और रक्त प्रवाह कमजोर होने पर घाव भरना प्रभावित हो सकता है, इसलिए वैस्कुलर मूल्यांकन जरूरी है। आपातकालीन डिब्राइडमेंट के लिए तुरंत टीम सूचित की जा सकती है।

डायबिटीज में सुरक्षात्मक संवेदना और रक्त प्रवाह कम हो सकते हैं, इसलिए लालिमा, सूजन, गर्माहट या दर्द न होने पर भी संक्रमण हो सकता है। बुखार जैसे सामान्य संकेत केवल गंभीर संक्रमण में दिख सकते हैं। सूजन, रंग बदलना, तरल या पस, तेज गंध, गर्म स्थान, बिना कारण ब्लड शुगर बढ़ना या 30 दिन से अधिक घाव देखें। दैनिक पैर जांच जरूरी है क्योंकि संक्रमण दर्द से पहले ऊतक नुकसान कर सकता है। बार-बार अल्सर, धमनी रोग, पिछला अंग छेदन, गुर्दा समस्या या नंगे पैर चलना जोखिम बढ़ा सकते हैं। क्योंकि न्यूरोपैथी दर्द छिपा सकती है, गहरा या हड्डी संक्रमण भी शुरू में दर्द न दे; त्वरित चिकित्सा समीक्षा नेक्रोसिस, गैंग्रीन या अंग छेदन रोकने में मदद करती है।

डायबिटिक फुट घाव में हमेशा वैस्कुलर जांच की जाती है। पैर की नाड़ी न मिले तो डॉपलर इस्तेमाल होता है और नतीजों से एंकल-ब्रैकियल इंडेक्स तथा टो प्रेशर जैसे टेस्ट किए जा सकते हैं। एंकल-ब्रैकियल इंडेक्स 0.8 से कम होने पर इस्कीमिया और 0.9 से अधिक होने पर न्यूरोपैथी सुझाई जाती है। 314 मरीजों में टो प्रेशर 45 mmHg से अधिक होने पर प्राथमिक भराव 85% था, जबकि 45 mmHg से कम होने पर केवल 36% मरीज बिना एम्प्यूटेशन ठीक हुए। 30 mmHg से अधिक टो प्रेशर में संवेदनशीलता 15%, विशिष्टता 97% और सकारात्मक भविष्यवाणी 67% थी। ये टेस्ट भराव की पूरी भविष्यवाणी नहीं करते, इसलिए कम मान वैस्कुलर सर्जरी मूल्यांकन का कारण बन सकते हैं।

खराब रक्त प्रवाह घाव भरने में बाधा डाल सकता है और अंग बचाने का जोखिम बढ़ा सकता है। नाड़ी न मिले तो डॉपलर इस्तेमाल होता है; ABI 0.8 से कम इशेमिया बताता है, जबकि 0.9 से अधिक न्यूरोपैथिक पैटर्न बताता है, हालांकि मधुमेह में नसों का कैल्सिफिकेशन ABI को गलत तरीके से बढ़ा सकता है। सामान्य ट्राइफेजिक वेवफॉर्म खत्म होना वैस्कुलर रोग बताता है। टो दबाव 45 mmHg से अधिक बेहतर भराव से जुड़ा है, जबकि कम मान खराब भराव से जुड़ा है। कम मान हों तो रिवैस्कुलराइजेशन के लिए वैस्कुलर सर्जरी मूल्यांकन हो सकता है। गहरे या न भरने वाले अल्सर में X-ray या MRI ऑस्टियोमाइलाइटिस, गैस या संग्रह खोजने के लिए इस्तेमाल होता है।

डायबिटिक फुट अल्सर की देखभाल में फुट पल्स और एंकल-ब्रैकियल इंडेक्स से वैस्कुलर फ्लो जांचा जाता है। फ्लो अपर्याप्त हो तो रिकंस्ट्रक्शन से पहले वैस्कुलर सर्जरी परामर्श में स्टेंट या बायपास ग्राफ्टिंग पर विचार किया जा सकता है। ग्राफ्ट, लोकल फ्लैप या माइक्रोसर्जिकल रिकंस्ट्रक्शन से पहले रीपरफ्यूज़न सबसे ज़रूरी है; वैस्कुलर इलाज विफल हो और घाव बढ़े तो एम्प्यूटेशन आवश्यक हो सकता है। रिकंस्ट्रक्शन संक्रमण नियंत्रण, डिब्राइडमेंट, ऑफ-लोडिंग और ग्लूकोज नियंत्रण पर भी निर्भर करता है। कई अध्ययनों में केवल नाड़ी जांच पर भरोसा किया गया, जबकि कुछ में असामान्य नाड़ी होने पर डॉपलर या ट्रांसक्यूटेनियस ऑक्सीजन मापा गया; परफ्यूज़न एक महत्वपूर्ण जोखिम कारक बना रहता है।

प्रोब अल्सर में धीरे से डालकर हड्डी, साइनस ट्रैक्ट या फोड़ा टटोला जाता है। जब यह टेस्ट पॉजिटिव हो और ESR, CRP जैसे इन्फ्लेमेटरी मार्कर बढ़े हों तथा एक्स-रे में घाव के पास हड्डी टूटना या कॉर्टिकल एरोजन दिखे, तो निष्कर्ष अधिक विश्वसनीय होता है। शुरुआती बीमारी में सादा एक्स-रे छूट सकता है; अगर संदेह बना रहे या सर्जरी की योजना हो, तो MRI या न्यूक्लियर इमेजिंग मदद कर सकती है। निश्चित निदान आमतौर पर बोन बायोप्सी कल्चर से होता है, खासकर जब निदान अस्पष्ट हो या जीवाणु पहचानना जरूरी हो। जिस हड्डी का कॉर्टेक्स न टूटा हो, वहाँ ऑस्टियोपीनिया या छोटे लाइटिक बदलाव अक्सर इस्तेमाल न होने से होते हैं, संक्रमण से नहीं।

डिब्राइडमेंट के बाद अल्सर के तल से लिए गए क्यूरेटिंग्स या टिश्यू डीप स्वैब से ज़्यादा स्वीकार्य माइक्रोबायोलॉजिकल सैंपल हो सकते हैं; ऑपरेटिव डिब्राइडमेंट हो तो डीप इन्फेक्टेड टिश्यू भेजा जाना चाहिए। डिब्राइडमेंट में निकले हड्डी के टुकड़े कल्चर के लिए भेजे जाने चाहिए। बिना डिब्राइडमेंट वाले अल्सर के सतही स्वैब अनुशंसित नहीं हैं, क्योंकि वे अक्सर गहरे टिश्यू परिणामों से अलग होते हैं और सतही जीवाणुओं को दिखा सकते हैं। सतही स्वैब कल्चर हड्डी बायोप्सी कल्चर से मेल नहीं खाते। हड्डी संक्रमण का संदेह हो तो रेडियोलॉजिकली गाइडेड परक्यूटेनियस बोन बायोप्सी आदर्श हो सकती है, हालांकि हड्डी तक पहुंचने वाला खुला घाव आकस्मिक जीवाणु ले सकता है। संक्रमित क्षेत्र से कई छोटे बायोप्सी लेने से विश्वसनीयता बढ़ सकती है।

तीव्र चार्कोट फुट में सूजन आमतौर पर स्थानीय होती है: त्वचा का ताप बढ़ता है, CRP सामान्य या थोड़ा बढ़ा, श्वेत कोशिकाएं सामान्य और ESR हल्का बढ़ा होता है। डायबिटिक फुट संक्रमण में CRP और ESR बहुत बढ़े होते हैं। श्वेत कोशिका गणना अविश्वसनीय है। MRI अक्सर पुराने चार्कोट बदलाव और ऑस्टियोमाइलाइटिस अलग नहीं कर पाता; MRI अनिश्चित हो तो SPECT/CT या FDG PET/CT विचार में लिए जा सकते हैं, हालांकि निदान सटीकता पूरी तरह स्थापित नहीं है। गहरा तरल संग्रह हो तो अल्ट्रासाउंड-गाइडेड एस्पिरेशन गहरे संक्रमण की पुष्टि कर सकता है। बिना त्वचा टूटे और सामान्य संक्रमण मापदंड वाला लाल, सूजा पैर अधिकतर तीव्र सक्रिय चार्कोट होता है, संक्रमण नहीं।

किडनी की कमजोरी, नसों का नुकसान और खराब रक्त प्रवाह अल्सर बनने से जुड़े थे; मध्यम कमजोरी में भी अल्सर और एम्प्यूटेशन का जोखिम बढ़ा था। डायलिसिस में सुन्न एड़ियों पर दबाव, तरल बदलाव, गिरना और कम फुट केयर जैसे जोखिम जुड़ सकते हैं। आयोडिनेटेड कॉन्ट्रास्ट CT या एंजियोग्राफी में किडनी कमजोरी ध्यान में रखनी चाहिए क्योंकि कॉन्ट्रास्ट से किडनी को नुकसान हो सकता है, और कॉन्ट्रास्ट वाला MR एंजियोग्राफी नेफ्रोजेनिक सिस्टमिक फाइब्रोसिस के जोखिम के कारण उपयुक्त नहीं हो सकता। किडनी की कमजोरी संक्रमण की संभावना भी बढ़ाती है। डायबिटिक फुट सॉफ्ट-टिशू या हड्डी संक्रमण में एंटीबायोटिक का उपयुक्त मार्ग या अवधि तय करने के लिए बहुत कम डेटा है, इसलिए चुनाव टीम व्यक्तिगत रूप से करती है।

टीम पहले लालिमा, सख्ती या बुखार जैसे संक्रमण संकेत देखती है, फिर एंकल-ब्रैकियल इंडेक्स और पैर की नाड़ी से रक्त प्रवाह जांचती है। प्रवाह कम हो तो वैस्कुलर सर्जरी घाव सर्जरी से पहले या साथ चाहिए हो सकती है। इलाज में मृत ऊतक साफ करना, निर्देशित एंटीबायोटिक, शुगर नियंत्रण, दबाव कम करना और ड्रेसिंग शामिल हैं। अंग-खतरा संक्रमण में रक्त प्रवाह कम होने पर भी आपात सर्जरी चाहिए हो सकती है। पुनर्निर्माण द्वितीयक भराव या स्किन ग्राफ्ट से फ्लैप तक हो सकता है, बचे ऊतक और बायोमैकेनिक्स पर निर्भर। अधिकांश चुनिंदा सर्जरी से पहले वैस्कुलर मूल्यांकन जरूरी है और संक्रमण नियंत्रण हमेशा केंद्र में रहता है। दबाव कम करना और शुगर नियंत्रण भराव में मदद करते हैं।