डायबिटिक फुट अल्सर सर्जरी | प्रश्न और उत्तर — 3

मृत और गैर-जीवित ऊतक भरने में बाधा डाल सकते हैं, बैक्टीरिया फंसा सकते हैं और अल्सर का असली आकार छिपा सकते हैं। इसे हटाने से प्लांटर दबाव कम होता है, नई त्वचा किनारे से बढ़ती है, ड्रेनेज बेहतर होता है, और दीर्घकालिक अल्सर तीव्र भरने वाले घाव में बदलता है। यह भरने में बाधा डालने वाले विदेशी पदार्थ हटा सकता है और गंभीर संक्रमित घाव में बैक्टीरियल बोझ कम कर सकता है। डिब्राइडमेंट मैकेनिकल, बायोसर्जिकल, ऑटोलिटिक या अन्य तरीकों से किया जा सकता है; सीरियल डिब्राइडमेंट घाव-बेड साफ रखता है। शार्प डिब्राइडमेंट अक्सर पसंद किया जाता है, जबकि सर्जिकल डिब्राइडमेंट सबसे अधिक इनवेसिव है और एनेस्थीसिया चाहिए; जब सर्जरी संभव न हो तो कम इनवेसिव तरीके होते हैं।

मधुमेहजनित पैर के अल्सर में अक्सर नसों का नुकसान, इन्फेक्शन और खराब रक्त आपूर्ति होती है। रिकंस्ट्रक्शन से पहले डॉक्टर सीरियल डिब्राइडमेंट, कल्चर-निर्देशित एंटीबायोटिक, वैस्कुलर जांच और ज़रूरत पड़ने पर बायपास या एंडोवैस्कुलर प्रक्रिया कर सकते हैं। बायपास के बाद रिकंस्ट्रक्शन तक दो सप्ताह तक देरी हो सकती है ताकि रक्त आपूर्ति पर्याप्त हो। घाव, इन्फेक्शन, रक्त वाहिका, मेटाबोलिक और मैकेनिकल नियंत्रण के लिए बहु-विशेषज्ञ योजना ज़रूरी है। इन्फेक्शन तेजी से फैल सकता है और ऊतक नेक्रोसिस हो सकता है, इसलिए घाव की बार-बार सफाई ज़रूरी हो सकती है। रिकंस्ट्रक्शन से पहले डॉपलर और गैर-आक्रामक जांच से रक्त प्रवाह जांचना चाहिए; खराब रक्त आपूर्ति में रिकंस्ट्रक्शन विफल हो सकता है। न्यूरोपैथी, इस्कीमिया और इन्फेक्शन मुख्य रोग-आधार हैं।

स्किन ग्राफ्ट स्वस्थ घाव तल पर निर्भर करता है और भार वाले अग्रपाद क्षेत्रों में खराब तरीके से सहन होता है, जहां चलने के दौरान दोबारा अल्सर होने का जोखिम रहता है। फ्लैप अपनी रक्त आपूर्ति और मजबूत नरम ऊतक आवरण लाता है, इसलिए जब हड्डी या टेंडन खुला हो या अल्सर लंबे समय से न भरा हो तो यह विशेष रूप से उपयुक्त होता है। चयन अल्सर के आकार, स्थान, रक्त प्रवाह, संक्रमण नियंत्रण और भविष्य में पैर की सर्जरी या बायोमेकैनिकल सुधार की ज़रूरत पर भी निर्भर करता है। मधुमेहजनित पैर में फ्लैप पुनर्निर्माण का साक्ष्य सीमित है, जिसमें कई एकल-केंद्र केस सीरीज़ और बड़े यादृच्छिक तुलनाएं कम हैं।

हड्डी का शामिल होना आम है और यह अपने आप एम्प्यूटेशन का कारण नहीं है। संक्रमण नियंत्रण और रक्त वाहिका मूल्यांकन के बाद डिब्राइडमेंट घाव तैयार कर सकता है; चुनिंदा मरीजों में खुली हड्डी फ्लैप सर्जरी से ढकी जा सकती है, जबकि संक्रमित हड्डी कभी नरम ऊतक बचाकर हटाई जा सकती है। अल्सर सर्जरी में दोबारा अल्सर कम और गंभीर जटिलताएं बहुत कम दिखी हैं, हालांकि साक्ष्य सीमित है और जोखिम कारक मायने रखते हैं। रक्त प्रवाह अनुकूल होना चाहिए और युवा मधुमेही मरीजों में जटिल फ्लैप कवरेज विचारणीय हो सकता है। संक्रमण, इस्कीमिया या खराब समग्र स्वास्थ्य में एम्प्यूटेशन अधिक सुरक्षित हो सकता है।

पैर के तलवे में भार वहन और गैर-भार वहन क्षेत्र होते हैं; ग्लैब्रस तलवा त्वचा में मोटा एपिडर्मिस और डर्मिस, फाइब्रस सेप्टा और शॉक अवशोषी फैट कम्पार्टमेंट होते हैं। महत्वपूर्ण संरचनाएं खोलने वाले प्लांटर अल्सर में आसपास की ग्लैब्रस त्वचा डिफेक्ट में लाई जाती है। भार वहन वाले फोरफुट पर त्वचा ग्राफ्ट खराब तरह सहन होते हैं और दोबारा अल्सर हो सकता है। मेटा-एनालिसिस में फ्री फ्लैप का अंग खोने का जोखिम लोकल या रीजनल फ्लैप से ज्यादा है; फ्लैप चुनाव में रक्त वाहिनियां, संक्रमण, न्यूरोपैथी और चाल सुधार भी जरूरी हैं। डिफेक्ट आकार और समग्र स्वास्थ्य भी मायने रखते हैं; हर मरीज के लिए एक फ्लैप उपयुक्त नहीं।

मधुमेहजनित पैर के अल्सर का लिम्ब सैल्वेज एक ही ऑपरेशन नहीं है; इसमें संक्रमण नियंत्रण, वैस्कुलर आकलन, डिब्राइडमेंट और घाव देखभाल शामिल होती है। छोटा नेक्रोटिक या संक्रमित हिस्सा हटाने से फैलाव कम हो सकता है और भराव में मदद मिल सकती है, जबकि स्थिर नेक्रोसिस ऑटोएम्प्यूटेशन कर सकता है और कभी यांत्रिक रूप से कमजोर लेकिन उपयोगी अंग पर चलने की अनुमति दे सकता है। मेजर एम्प्यूटेशन आमतौर पर न्यूरोइस्कीमिक समस्याओं के लिए होता है, और अकेला न भरने वाला अल्सर आमतौर पर इसका कारण नहीं होना चाहिए। मधुमेह में पैर के अल्सर भरने के लिए इलेक्टिव सर्जरी के बढ़ते सबूत हैं, हालांकि अध्ययन छोटे हैं और ग्लूकोज नियंत्रण, किडनी रोग तथा परफ्यूजन जैसे जोखिम कारक मायने रखते हैं।

मधुमेहजनित पैर का अल्सर अंग और जीवन दोनों के लिए जोखिम बन सकता है। बचा हुआ अंग लंबाई और चाल बचा सकता है, और रिकंस्ट्रक्टिव माइक्रोसर्जरी में लगभग 28 महीने के फॉलो-अप में फ्लैप बचाव लगभग 92% और लिम्ब सैल्वेज लगभग 83.4% रिपोर्ट किया गया है। फिर भी, अगर बचा हुआ अंग आपकी शारीरिक क्षमता और अपेक्षाएं पूरी नहीं करेगा, तो फुट या बिलो-नी एम्प्यूटेशन सहित एम्प्यूटेशन पर विचार किया जा सकता है। असामान्य लेकिन बचा हुआ पैर और एम्प्यूटेशन व प्रोस्थेसिस के बीच तुलना करनी पड़ती है। एक श्रृंखला में टो एम्प्यूटेशन, ट्रांस-मेटाटार्सल और बिलो-नी एम्प्यूटेशन का पांच-वर्षीय बचाव सबसे लंबा था, जबकि रे, लिस्फ्रांक, चोपार्ट या साइम एम्प्यूटेशन में दोबारा बीमारी और कम पांच-वर्षीय बचाव था।

मधुमेह वाले लोगों में लगभग चार में से एक को जीवन में पैर का अल्सर होता है और अल्सर होने के बाद एम्प्यूटेशन का जोखिम बढ़ता है। संक्रमण निर्णायक मोड़ है: लगभग आधे स्थापित अल्सर संक्रमित होते हैं और लगभग पांच में से एक संक्रमित अल्सर अंततः एम्प्यूटेशन तक पहुंचता है। मेजर एम्प्यूटेशन आमतौर पर खराब रक्त प्रवाह और तंत्रिका क्षति वाले पैर के लिए होता है और केवल तंत्रिका क्षति होने पर दुर्लभ होना चाहिए; केवल न भरने वाला अल्सर आमतौर पर इसका कारण नहीं होना चाहिए। बड़ा एम्प्यूटेशन उच्च मृत्यु दर से जुड़ा है: तीन साल में लगभग 20–50% और पांच साल में 78% तक, इसलिए निर्णय व्यक्तिगत होना चाहिए।

मधुमेहजनित पैर के अल्सर अक्सर इसलिए दोबारा होते हैं क्योंकि बोनी उभार या विकृति पर दबाव जमा होता है। ऑफलोडिंग का लक्ष्य केवल अल्सर को पैडिंग देना नहीं, बल्कि भार बांटना है। डेटा में मेटाटार्सल हेड ऑस्टियोटॉमी, हैमर टो रिपेयर या रिसेक्शन आर्थ्रोप्लास्टी जैसी बोनी प्रक्रियाओं और फ्लेक्सर टेनोटॉमी, टेंडन ट्रांसफर या एकिलीज टेंडन लेंथनिंग जैसी सॉफ्ट टिशू प्रक्रियाओं के बाद बेहतर भराव, कम रिकरेंस और अपेक्षाकृत कम ऑपरेटिव जटिलताएं बताई गई हैं। ये आंकड़े मुख्यतः केस सीरीज से हैं, नियंत्रित अध्ययन सीमित हैं, इसलिए उपयुक्तता विकृति, रक्त प्रवाह, संक्रमण नियंत्रण और पैर की समग्र स्थिति पर निर्भर करती है। वास्कुलर, ऑर्थोपेडिक और घाव देखभाल विशेषज्ञों की टीम रिकंस्ट्रक्शन से पहले पैर का मूल्यांकन करे।