डायबिटिक फुट अल्सर सर्जरी | रिकवरी और देखभाल — 7

मधुमेह जनित पैर के अल्सर में अक्सर नसों का नुकसान, खराब संचार और संक्रमण का जोखिम होता है, इसलिए रिकंस्ट्रक्शन लिंब सैल्वेज का केवल एक हिस्सा है। बंद करने से पहले रिवैस्कुलराइजेशन जरूरी हो सकता है; बाईपास के बाद रक्त आपूर्ति सुनिश्चित करने के लिए बंद करना दो सप्ताह तक टाला जा सकता है। घर की देखभाल में दबाव कम करना, ग्लूकोज नियंत्रण, जरूरत पड़ने पर उपयुक्त एंटीबायोटिक, डिब्राइडमेंट और सावधानीपूर्वक ड्रेसिंग चुनाव शामिल हैं। संक्रमित अल्सर में पैर को बिना ढके नहाने या शावर में न ले जाएं, ड्रेसिंग कम से कम दिन में एक बार बदलें, सैलाइन से धोएं और सावधानी से सुखाएं, और बिना सलाह टीम का इलाज न बदलें।

दर्द शुरू में अधिक होता है और समय के साथ कम होता है। नॉन-नार्कोटिक दवाएं जैसे एसिटामिनोफेन या इबुप्रोफेन शामिल हो सकती हैं; नार्कोटिक दवाएं केवल गंभीर दर्द के लिए हैं। Percocet, Vicodin या Norco के साथ एसिटामिनोफेन न लें और ओपिऑइड लेते समय शराब या गाड़ी चलाने से बचें। अपनी सभी दर्द दवाओं और किसी भी पेन-मैनेजमेंट अनुबंध के बारे में सर्जन को बताएं। यदि गोलियां खत्म होने पर दर्द बहुत अधिक रहे, तो सर्जन से संपर्क करें; वे और दवा लिखने से पहले आपको देखना या बात करना चाह सकते हैं। नार्कोटिक दवाएं पांच दिन या उससे कम उपयोग होने पर नशा बहुत दुर्लभ है। डॉक्टर के निर्देश तुरंत मानें।

मधुमेह वाले पैर में संक्रमण छिपा हो सकता है क्योंकि दर्द, लालिमा, सूजन और गर्माहट न दिखें। चेतावनी बदलावों में स्राव का साफ से पस जैसा होना, बदबू, बढ़ा स्लफ या एक्सुडेट, खराब ग्लूकोज नियंत्रण, दर्द या गर्माहट शामिल हैं। ओवरग्रैनुलेशन छूने पर आसानी से खून दे सकता है। तत्काल चिंता के संकेत हैं: संक्रमित स्लफी ऊतक का बड़ा क्षेत्र, पस निकलने वाला स्थानीय फ्लक्चुएशन, एक्स-रे पर नरम ऊतक में गैस या क्रेपिटस, और त्वचा का बैंगनी रंग जो त्वचा के नीचे नेक्रोसिस बता सकता है। लिंब सैल्वेज रिकंस्ट्रक्शन के बाद ये संकेत सामान्य उपचार न समझें, तुरंत व्यक्तिगत जांच कराएं।

दी गई जानकारी के अनुसार यदि ड्रेसिंग में इतना तरल निकले कि दिखाई दे, तो ड्रेसिंग बदलने का समय है। जब संभव हो, घाव का निरीक्षण रोज किया जाना चाहिए क्योंकि मधुमेह वाले पैर में सुरक्षात्मक दर्द-संवेदना कम हो सकती है और संक्रमण के संकेत दिखाई दे सकते हैं। घाव न देख सकें तो आसपास की त्वचा में रंग बदलना, सूजन या तापमान बदलाव देखें और बुखार या उच्च रक्त शर्करा जांचें। पैर को बिना कवर के नहाने या शावर से बचाएं; कई दिन लगाने वाली ड्रेसिंग न लगाएं; बिना परामर्श उपचार योजना न बदलें। यदि तरल निकले तो तुरंत टीम से संपर्क करें।

यह अनुसूची एक निश्चित नियम के बजाय घाव भरने और संक्रमण जोखिम पर आधारित है। पहले 24 घंटों में फ्लैप निगरानी जरूरी है क्योंकि अधिकांश थ्रॉम्बोसिस तब होता है; पहले 3 दिनों में जल्दी संकेत मिलने पर कई खराब फ्लैप बचाए जा सकते हैं। कास्ट या बूट जैसे ऑफलोडिंग उपकरण भरते ऊतक की रक्षा करते हैं; कास्ट के नीचे दाग, सूजन, दर्द या संक्रमण का संदेह हो तो जल्दी समीक्षा जरूरी है। शुरू में फॉलो-अप मासिक होता है और धीरे-धीरे हर 3 महीने तक बढ़ता है; हर विजिट पर फ्लैप टूटने की जांच होती है। ग्लूकोज नियंत्रण, किडनी रोग, रक्त प्रवाह और दवाएं भराव बदल सकती हैं, इसलिए सटीक योजना आपके सर्जन तय करें।

मधुमेह जनित पैर का अल्सर गंभीर दीर्घकालिक जटिलता है, जो अक्सर धमनी रोग और संक्रमण से जुड़ा होता है; लिंब सैल्वेज का लक्ष्य कार्य बचाना और जीवन गुणवत्ता बढ़ाना है। देखभाल बहु-विषयक है: रिकंस्ट्रक्शन से पहले रक्त शर्करा, पोषण, संक्रमण, वैस्कुलर स्थिति और घाव तैयारी महत्वपूर्ण हैं। तलवे के अल्सर में भार न डालना जरूरी हो सकता है और वैस्कुलर अनुकूलन चाहिए हो सकता है। रिकवरी अल्सर की जगह, गहराई, हड्डी और सह-रोगों पर निर्भर करती है। घाव भरना संक्रमण नियंत्रण, डिब्रिडमेंट, रिवैस्कुलराइजेशन, ऑफ-लोडिंग, ग्लूकोज नियंत्रण और बहु-विषयक फॉलो-अप पर निर्भर करता है। तैयारी के बाद फ्लैप कवरेज शामिल हो सकता है। कार्यात्मक परिणाम दोष स्थान और रोगी कारकों पर निर्भर करते

सामान्य जानकारी के अनुसार एनेस्थीसिया 24 घंटे तक निर्णय, समन्वय और याददाश्त प्रभावित कर सकता है, इसलिए इस अवधि में गाड़ी न चलाएं। दर्द और अकड़न कम हों तो आपातकालीन ब्रेक लगा सकें, तब तक इंतजार करें। ब्रेक रिएक्शन टाइम लगभग चार सप्ताह में सामान्य होता है, इसलिए लगभग चार सप्ताह बाद वापसी उपयुक्त हो सकती है; चार से छह सप्ताह में पेडल टेस्ट करें। अगर अल्सर होने पर गाड़ी चलाना जरूरी है, तो बार-बार रुककर पैर आराम दें और ऊपर उठाएं, आपातकालीन ब्रेक से बचें, हैंड कंट्रोल या अलग पेडल पर विचार करें और हॉस्पिटल जूते पहनें। यह सामान्य जानकारी व्यक्तिगत प्रोटोकॉल नहीं है; यात्रा से पहले अपने सर्जन से तैयारी की पुष्टि लें।

मधुमेह जनित पैर के अल्सर अक्सर पैर के तलवे के अगले हिस्से में होते हैं और लंबे समय तक रह सकते हैं; दबाव और रगड़ इन्हें बढ़ा सकते हैं। इलाज में ऑफ-लोडिंग, रिकंस्ट्रक्शन से पहले रक्त प्रवाह का मूल्यांकन, संक्रमण नियंत्रण, डिब्राइडमेंट और घाव देखभाल शामिल हैं। सर्जरी के बाद फ्लैप या ग्राफ्ट पर दबाव से बचना जरूरी है क्योंकि हर कदम संक्रमण फैला सकता है या भराव धीमा कर सकता है। धूम्रपान और रक्त प्रवाह रोकने वाले तंग कपड़े टालें; पैर को भिगोएं नहीं और जलाएं नहीं। संक्रमण हो तो आराम जरूरी है और बैसाखी या व्हीलचेयर की जरूरत पड़ सकती है।

डायबिटिक फुट अल्सर में फ्री टिश्यू ट्रांसफर पर मेटा-एनालिसिस ने प्राइमरी आउटकम टोटल फ्लैप लॉस और लिंब लॉस रखे। टोटल फ्लैप लॉस का अर्थ था पूर्ण रक्त प्रवाह रुकना, थ्रॉम्बोसिस, गंभीर संक्रमण या अन्य कारणों से 100% ऊतक मृत्यु और फ्लैप विफलता। लिंब लॉस का अर्थ था टखने या उससे ऊपर अम्प्यूटेशन। सेकेंडरी आउटकम में अल्सर रिकरेंस, फ्लैप रिकंस्ट्रक्शन फेलियर, एडवर्स इवेंट्स और हेल्थ-रिलेटेड क्वालिटी ऑफ लाइफ शामिल थे। रिपोर्टेड पूल्ड आंकड़ों में औसत 28 महीने फॉलो-अप में 92% फ्लैप सर्वाइवल और 83.4% लिंब सैल्वेज था; एक अन्य अध्ययन में 84.9% ओवरऑल लिंब सैल्वेज और 86.8% पांच-वर्षीय सर्वाइवल था। संक्रमण, रक्त प्रवाह, ग्लूकोज, पोषण और ऑफ-लोडिंग का मल्टीडिसिप्लिनरी नियंत्रण जरूरी है।

देरी अक्सर इस बात का संकेत है कि घाव का तल, रक्त आपूर्ति, संक्रमण, दबाव या ग्लूकोज नियंत्रण अभी ठीक नहीं है। इलाज में खराब ऊतक हटाने के लिए बार-बार डिब्राइडमेंट, संक्रमण होने पर निर्देशित एंटीबायोटिक, आराम, ऊंचाई, विशेष जूते या कास्ट से दबाव कम करना, और खराब रक्त प्रवाह होने पर वैस्कुलर मूल्यांकन तथा संभव रिवैस्कुलराइजेशन शामिल हो सकते हैं। ऑफ-लोडिंग विफल होने या अल्सर दोबारा होने पर एंकल इक्विनस या क्लॉ टोज जैसे विकृतियों के लिए सुधारात्मक सर्जरी विचारणीय हो सकती है। फ्लैप रिकंस्ट्रक्शन चुनिंदा युवा मरीजों में मददगार हो सकता है, लेकिन फ्लैप फेलियर, अंग हानि और पूर्ण फ्लैप हानि का जोखिम रहता है। कुछ मामलों में अंग बचाव योजना में एम्प्यूटेशन भी शामिल हो सकता है।

लिंब सैल्वेज रिकंस्ट्रक्शन के बाद घाव नियंत्रण, संक्रमण नियंत्रण, रक्त प्रवाह, ऑफलोडिंग, ग्लूकोज नियंत्रण और शिक्षा पर निर्भर करता है। देखभालकर्ता को यांत्रिक, तापीय और रासायनिक चोट से पैर बचाने, आराम और उचित जूते में मदद, ड्रेसिंग और संक्रमण के संकेत देखने, तथा डायबिटिक फुट टीम से बिना चर्चा इलाज न बदलने में मदद करनी चाहिए। संक्रमित अल्सर में ड्रेसिंग रोज बदलना, सैलाइन से सफाई और सावधानी से सुखाना जरूरी हो सकता है; भिगोना या गर्म पोल्टिस टालना चाहिए। शिक्षा से अनुपालन और भराव में सुधार हो सकता है, हालांकि साक्ष्य की गुणवत्ता भिन्न है। व्यक्तिगत निर्देश आपकी टीम देगी।

मधुमेह जनित पैर के अल्सर अक्सर लंबे समय तक रहते हैं और दोबारा हो सकते हैं; रिकंस्ट्रक्शन से पहले तंत्रिका-रक्त वाहिनी और बायोमैकेनिकल जांच जरूरी है। रिकंस्ट्रक्शन से पहले रक्त प्रवाह बेहतर किया जाना चाहिए और बाईपास के बाद घाव बंद करने में अधिकतम दो सप्ताह तक देरी हो सकती है। संक्रमित घावों का डिब्रिडमेंट और कल्चर-निर्देशित एंटीबायोटिक जरूरी हैं। इलाज बहु-विशेषज्ञ टीम से होता है। 90% से अधिक घाव सरल तरीकों से बंद किए जा सकते हैं, जबकि रिकंस्ट्रक्शन घाव के लिए सबसे सरल उपयुक्त तरीका होना चाहिए। रक्त प्रवाह और बायोमैकेनिक्स पर ध्यान भविष्य में टूटने का जोखिम कम करता है।

ठीक होने का संकेत है जब सूजन कम हो, अल्सर कम दर्दनाक हो, निकासी घटे और आसपास त्वचा संक्रमण न हो। चेतावनी संकेतों में बढ़ती सूजन, दर्द, नमी, निकासी, बदबू, अंडरमाइनिंग या फैलता त्वचा संक्रमण शामिल हैं। रक्त प्रवाह पैर की नाड़ी, हैंडहेल्ड डॉपलर और कभी एंकल-ब्रैकियल इंडेक्स या टो प्रेशर से जांचा जाता है। न्यूरोपैथी संवेदना बदल सकती है, इसलिए अकेला दर्द भरोसेमंद नहीं है। बहु-विषयक देखभाल संक्रमण, ऑफ-लोडिंग, ग्लूकोज और रक्त आपूर्ति भी संभालती है। रक्तवाहिनी स्थिति और घाव का रूप एक साथ देखा जाता है क्योंकि मधुमेह जनित पैर के अल्सर चुपचाप बिगड़ सकते हैं। पुनर्निर्माण के बाद नियमित जांच महत्वपूर्ण है।

मधुमेह जनित पैर की पुनर्निर्माण सर्जरी इस बात पर आधारित होती है कि डिब्राइडमेंट के बाद पैर का कितना हिस्सा बचा है और घाव को सबसे अधिक जैवयांत्रिक रूप से स्थिर तरीके से कैसे बंद किया जा सकता है, जिसमें भविष्य के टूटने से बचने के लिए रक्त प्रवाह और जैवयांत्रिकी पर ध्यान दिया जाता है। पुनर्निर्माण से पहले वैस्कुलर स्थिति का आकलन किया जाना चाहिए। सभी सूजन के लक्षण शांत होने तक पुनर्निर्माण नहीं किया जाना चाहिए। घाव देखभाल, वैस्कुलर, फुट और एंकल, संक्रमण रोग, एंडोक्रिनोलॉजी और प्रोस्थेटिक्स वाली टीम दृष्टिकोण आवश्यक है। मधुमेह वाले लोगों में पैर के अल्सर ठीक करने की चुनिंदा सर्जरी प्रभावी और सुरक्षित बताई गई है, हालांकि अध्ययन कम और छोटे हैं।

पुनर्निर्माण के बाद फॉलो-अप शुरू में मासिक होता है और धीरे-धीरे हर तीन महीने तक बढ़ता है; इसमें फ्लैप के टूटने का आकलन किया जाता है। सामान्य निशान मार्गदर्शन के अनुसार अधिकांश निशान समय के साथ फीके पड़ते हैं, कभी दो वर्ष या अधिक; मालिश केवल घाव पूरी तरह भरने के बाद, कम से कम एक वर्ष तक धूप से बचाव और सिलिकॉन ड्रेसिंग या जेल उपस्थिति सुधार सकते हैं। उठे निशान हाइपरट्रॉफिक या किलॉइड हो सकते हैं; प्रकार और लक्षणों के अनुसार सिलिकॉन, स्टेरॉइड इंजेक्शन या क्रीम, क्रायोथेरेपी, लेजर थेरेपी या स्किन कैमफ्लाज विचारणीय हो सकते हैं। निशान गुलाबी, लाल या गहरा सकता है और खुजली या दर्द हो सकता है।

मधुमेह जनित पैर का पुनर्निर्माण आमतौर पर बहु-विशेषज्ञ देखभाल का हिस्सा है: रक्त वाहिका स्थिति, संक्रमण नियंत्रण, डिब्राइडमेंट, ऑफ-लोडिंग और बायोमेकैनिकल स्थिरता महत्वपूर्ण हैं। न भरे या संक्रमित घाव को भिगोने से ऊतक क्षतिग्रस्त हो सकता है और संक्रमण फैल सकता है। तैराकी पैरों का भार कम कर सकती है, लेकिन यात्रा और गतिविधि योजना कम से कम एक महीने तक भरे रहे अल्सर से जुड़ी है। पुनर्निर्माण से पहले रक्त वाहिका स्थिति बेहतर की जानी चाहिए; बाईपास के बाद बंद करने में दो सप्ताह तक देरी हो सकती है। संक्रमित घावों में डिब्राइडमेंट और कल्चर-निर्देशित एंटीबायोटिक जरूरी हो सकते हैं। आपका व्यक्तिगत घाव, ग्राफ्ट या फ्लैप, संक्रमण स्थिति और रक्त आपूर्ति तय करते हैं कि भिगोना कब सुरक्षित है।

अंग बचाना चरणबद्ध देखभाल है: घाव मूल्यांकन, संक्रमण नियंत्रण, रक्त प्रवाह बेहतर करना, घाव बिस्तर तैयार करना, फिर पुनर्निर्माण। जरूरत हो तो बंद करने से पहले वैस्कुलर जांच और बाईपास या एंडोवैस्कुलर इनपुट लिया जा सकता है। ऑफ-लोडिंग और वजन न डालने वाली गतिविधि महत्वपूर्ण है, क्योंकि दबाव से घाव फिर खुल सकता है। पुनर्निर्माण द्वितीयक भराव या त्वचा ग्राफ्ट से लेकर फ्लैप कवरेज तक हो सकता है, जो घाव की गहराई, स्थान, अवधि, हड्डी संक्रमण, वैस्कुलर स्थिति, सामान्य स्वास्थ्य और प्रेरणा पर निर्भर करता है। असामान्य पर अंग बचाने का मूल्य एम्प्यूटेशन और प्रोस्थेसिस के मुकाबले तोला जाता है। 90% से अधिक घाव सरल तरीकों से बंद किए जा सकते हैं।

मधुमेह जनित पैर के अल्सर तब दोबारा हो सकते हैं जब दबाव, न्यूरोपैथी, खराब रक्त प्रवाह या संक्रमण नियंत्रित न हों। पुनर्निर्माण के बाद फ्लैप में टूट-फूट जांची जाती है और बायोमैकेनिक्स सुधारा जाता है, क्योंकि ऑफलोडिंग न अपनाने पर अल्सर दोबारा हो सकते हैं। मल्टीडिसिप्लिनरी देखभाल और वैस्कुलर मूल्यांकन भराव और अंग बचाने में मदद करते हैं। कुछ एल्गोरिदम वार्षिक निगरानी भी बताते हैं। आपका व्यक्तिगत अनुसूची भराव, फुटवियर, ऑफलोडिंग और सिस्टमिक नियंत्रण पर निर्भर करता है। नियमित समीक्षा से छोटे बदलाव जल्दी पकड़े जा सकते हैं। निर्धारित फुटवियर, दैनिक पैर जांच और ग्लूकोज नियंत्रण भराव के बाद भी जरूरी रहते हैं। लालिमा, स्राव, दर्द, सूजन या त्वचा टूटने पर बताएं।

दस्तावेज़ीकरण में अल्सर के कारण, मापा गया आकार, घाव का तल, किनारे और आसपास की त्वचा, डिब्राइडमेंट, ड्रेसिंग और बदलाव का कारण शामिल होना चाहिए। फोटो मददगार हैं, लेकिन लिखित नोट का विकल्प नहीं हैं; कम से कम एक विस्तृत तस्वीर और आसपास का क्षेत्र दिखाने वाली एक तस्वीर रखें, खासकर इलाज की शुरुआत में। डिब्राइडमेंट से पहले और बाद में गहरे ऊतक से लिए गए माइक्रोबायोलॉजिक और पैथोलॉजिक नमूने एंटीबायोटिक चुनाव और अवधि तय करने में मदद करते हैं। रक्त प्रवाह मूल्यांकन भी जरूरी है; बाईपास के बाद घाव बंद करने में दो सप्ताह तक देरी हो सकती है। रक्त प्रवाह मूल्यांकन में ABI और पैर की नाड़ी शामिल हो सकती हैं।