कटे होंठ एवं तालू की सर्जरी (क्लेफ्ट लिप व पैलेट) | प्रश्न और उत्तर — 3

समय चुनते हुए बच्चे की सुरक्षा, विकास और भविष्य का कामकाज संतुलित किया जाता है। क्लेफ्ट लिप रिपेयर आमतौर पर 2 से 6 महीने के बीच होता है; कुछ केंद्र “रूल ऑफ 10” इस्तेमाल करते हैं और एक तरफ का क्लेफ्ट लगभग 3–5 महीने तथा दोनों तरफ का लगभग 4–6 महीने में ठीक करते हैं। गंभीर हृदय या फेफड़े की समस्या हो तो सर्जरी टाली जा सकती है; चौड़े क्लेफ्ट में प्रीऑपरेटिव मोल्डिंग या टेपिंग इस्तेमाल हो सकती है। पैलेट रिपेयर आमतौर पर बाद में, अक्सर 6 से 12 महीने में होता है, क्योंकि बोलने और विकास का संतुलन जरूरी है। सभी केंद्रों में एक जैसा शेड्यूल नहीं है, इसलिए टीम का प्रोटोकॉल महत्वपूर्ण है।

सॉफ्ट पैलेट बोलते समय नाक बंद करने में मदद करता है, जबकि हार्ड पैलेट चेहरे की वृद्धि का सहारा देता है। बहुत जल्दी रिपेयर से वृद्धि प्रभावित हो सकती है; बहुत देर से बोलना प्रभावित हो सकता है। साक्ष्य बताते हैं कि बोलने के विकास से पहले सॉफ्ट और हार्ड पैलेट रिपेयर पूरा किया जाए, आमतौर पर 9–12 महीने में; कुछ टीमें दो चरणों में करती हैं। वर्तमान सहमति 18 महीने से पहले पूरा करने की है, हालांकि सबसे जल्दी सुरक्षित उम्र विवादित है। दो-चरण विधि में सॉफ्ट पैलेट 3–6 महीने और हार्ड पैलेट 12–15 महीने तक ठीक हो सकता है। विशेषज्ञ खिलाने, सुनने और अन्य विकृतियों पर भी विचार करते हैं।

ओंठ का रिपेयर आमतौर पर 2 से 6 महीने की उम्र में होता है, जबकि तालू का रिपेयर आमतौर पर अलग ऑपरेशन में 9 से 18 महीने की उम्र में होता है, जो स्वास्थ्य और स्थानीय टीम प्रोटोकॉल पर निर्भर करता है। हृदय या फेफड़ों जैसी गंभीर समस्याओं का इलाज करने के लिए रिपेयर टाला जा सकता है। ओंठ टेपिंग या नासोअल्वियोलर मोल्डिंग जैसे पूर्व-ऑपरेटिव उपाय सुझाए जा सकते हैं। कुछ तरीकों में पहले तालू रिपेयर करने से जीभ का दबाव जबड़े का संतुलन बनाने में मदद कर सकता है, फिर बाद में ओंठ रिपेयर होता है। टीम बच्चे के स्वास्थ्य और स्थानीय प्रोटोकॉल के अनुसार निर्णय लेती है।

मोल्डिंग शुरुआती उम्र में ऊतकों की नरमी इस्तेमाल करके मरम्मत से पहले क्लेफ्ट खंडों को नजदीक लाती है। यह खांचा संकरा कर सकती है, होंठ और नाक का आकार बेहतर कर सकती है, खिलाने में मदद कर सकती है और कभी मसूड़े की लाइन की मरम्मत संभव बना सकती है, हालांकि यह विवादित रहता है। योजना क्लेफ्ट की चौड़ाई, गंभीरता और एक या दोनों तरफ प्रभावित होने पर निर्भर करती है; चौड़े क्लेफ्ट में चरणबद्ध या विलंबित सर्जरी चाहिए हो सकती है। कुछ उपकरण ऊपरी जबड़े के मध्य भाग को सक्रिय रूप से खिसकाते हैं, लेकिन जबड़े के विकास पर चिंता के कारण उनका उपयोग विवादित है। मरम्मत आसान हो सकती है, लेकिन विकास चिंता और फॉलो-अप जरूरी है।

बाइलैटरल क्लेफ्ट लिप में प्रीमैक्सिला केंद्र में होता है और हड्डी पर की तह खांच के किनारे के अंदर केवल थोड़ी दूरी तक अलग की जाती है, ताकि अधिकांश ऊतक हड्डी से जुड़ा रहे और रक्त आपूर्ति बनी रहे। लिप मांसपेशी का पुनर्निर्माण अलग होता है: केवल ऊपरी दो-तिहाई मांसपेशी स्लिंग बनाता है, जबकि निचला एक-तिहाई काटकर नीचे घुमाया जाता है। लगभग सभी बाइलैटरल क्लेफ्ट लिप शिशुओं में कुछ असमानता होती है जो वयस्कता तक रह सकती है। एक साथ लिप और नाक का सुधार चरणबद्ध रिपेयर से पसंद किया जाता है, सिवाय जब बच्चे का स्वास्थ्य या एनेस्थीसिया जोखिम चरणबद्ध रिपेयर का समर्थन करे। केंद्रीय प्रोलैबियम और लैटरल लिप तत्वों को भी सावधानी से जोड़ना पड़ता है।

होंठ और नाक एक साथ ठीक किए जाते हैं क्योंकि उनकी मांसपेशियां और उपास्थि भविष्य के चेहरे के विकास और रूप को प्रभावित करती हैं। प्राथमिक मरम्मत में नाक का झुकाव, नाक की नोक का विकृत आकार और सेप्टम का विचलन सुधारा जा सकता है, लेकिन कुछ नाक विकृति बच सकती है और बाद में रिविजन सर्जरी चाहिए हो सकती है। तरीका एकतरफा या दोतरफा क्लेफ्ट की गंभीरता और सर्जन की पसंद पर निर्भर करता है; चरणबद्ध देखभाल विकास और भविष्य की प्रक्रियाओं पर असर भी ध्यान में रखती है। नाक की स्थिति, खासकर नथुने का निचला हिस्सा, बाद के रिविजन पर असर डाल सकती है।

क्लेफ्ट में सॉफ्ट पैलेट उठाने और बंद करने वाली मुख्य मांसपेशी असामान्य जगह पर होती है और हार्ड पैलेट के पिछले हिस्से से जुड़ी होती है, इसलिए वह ऊपर, पीछे और बाहर की ओर ठीक से खिंच नहीं पाती। रिपेयर में इसे उन असामान्य जगहों से छोड़ा जाता है, जिसमें नजदीकी टेंडन शीट भी शामिल है, फिर दोनों तरफ को जोड़कर सॉफ्ट पैलेट में स्लिंग बनाया जाता है। लेवेटर मांसपेशियां वेलर बंद होने की मुख्य चालक हैं। मुंह और नाक अलग करने के लिए पैलेट परतों में बंद किया जाता है और निशान तथा फिस्टुला का जोखिम कम करने के लिए टेंशन-फ्री वाटरटाइट रिपेयर किया जाता है।

क्लेफ्ट पैलेट में तालु की मांसपेशियों का असामान्य स्थान यूस्टेशियन ट्यूब का निकास बिगाड़ सकता है, जिससे ग्लू ईयर और मध्य कान संक्रमण का जोखिम बढ़ता है। क्लेफ्ट पैलेट वाले सभी बच्चों को नवजात श्रवण जांच और निकट निगरानी चाहिए। कुछ टीमें ट्यूब तब लगाती हैं जब चालक हानि डिस्ट्रैक्शन टेस्ट पर लगभग 45 dB या शुद्ध टोन ऑडियोमेट्री पर 35 dB से अधिक बनी रहे; दूसरे इसे टालते हैं क्योंकि पैलेट रिपेयर से यूस्टेशियन कामकाज सुधर सकता है। एक स्रोत 3–6 महीने में नियमित लगाना बताता है, जबकि दूसरा ट्यूब अक्सर प्राइमरी पैलेटोप्लास्टी के समय लगाना बताता है। जल्दी लगाने से ट्यूब से लगातार निकास बढ़ सकता है।

शारीरिक रूप से शिशु का एयरवे तंग होता है और शिशु वयस्कों से तेजी से ऑक्सीजन खोते हैं, जबकि होंठ-तालू की विकृति चुनौती बढ़ाती है, खासकर पियर रॉबिन सीक्वेंस, वेलोकार्डियोफेशियल सिंड्रोम या स्टिकलर सिंड्रोम में, जिनमें वेंटिलेशन या इंट्यूबेशन मुश्किल और जन्मजात हृदय विकृतियां हो सकती हैं। पूर्व-ऑपरेटिव आकलन इन समस्याओं को पहचानता है। एनेस्थेटिस्ट को वैकल्पिक एयरवे उपकरणों के लिए तैयार रहना चाहिए, पर्याप्त मास्क वेंटिलेशन से पहले मांसपेशी रिलैक्सेंट न देना चाहिए, मल्टीमोडल नॉन-ओपिऑइड दर्द नियंत्रण उपयोग करना चाहिए, और बच्चा पूरी तरह जागा हो तथा एयरवे रिफ्लेक्स लौट आए हों, तभी एक्सट्यूबेशन करना चाहिए। नए बाल एयरवे उपकरण इन चुनौतियों को अधिक प्रबंधनीय बना सकते हैं।

ऑपरेशन से पहले बच्चे के चीरे की शारीरिक संरचना, चिकित्सीय स्थितियां, घाव भरने की क्षमता और देखभाल करने वालों की बाद की देखभाल समझने की क्षमता देखी जाती है। मरीज, सर्जन और वातावरण से जुड़े कारक परिणामों को प्रभावित कर सकते हैं, और इनमें से कुछ ही नियंत्रित किए जा सकते हैं। कुछ जोखिम योजना बदलकर कम किए जा सकते हैं; उदाहरण के लिए बहुत चौड़े चीरे का चरणबद्ध बंद करना घाव खुलने या फिस्टुला का जोखिम घटा सकता है। विचारपूर्ण मूल्यांकन पहला महत्वपूर्ण कदम है, और कुछ मामलों में ऑपरेशन से पहले बदलाव जटिलताएं कम कर सकते हैं। होंठ का ऑपरेशन आमतौर पर 3–6 महीने और तालू का 6–12 महीने में किया जाता है, लेकिन व्यक्तिगत तैयारी महत्वपूर्ण है।