क्रोनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस बोन फ्लैप सर्जरी | प्रश्न और उत्तर — 3

क्रॉनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस एक स्पेक्ट्रम है। घाव में खुली, संक्रमित, अव्यवहार्य हड्डी और खराब रक्त आपूर्ति वाला निशान ऊतक हो सकता है। डिब्राइडमेंट ट्यूमर रिसेक्शन जैसा किया जाता है: सभी विदेशी पदार्थ और अव्यवहार्य ऊतक हटाए जाते हैं, और हड्डी को रक्तस्राव वाले, जीवित ऊतक तक रिसेक्ट किया जाता है, कभी पैप्रिका साइन का उपयोग करके। शामिल हड्डी का पूर्ण रिसेक्शन, डेड स्पेस का खत्म होना और अच्छी रक्त आपूर्ति वाला फ्लैप कवरेज केंद्रीय हैं; जब पूर्ण हड्डी डिब्राइडमेंट संभव न हो, तो लोकल एंटीबायोटिक मददगार हो सकते हैं। विस्तार दोष के आकार पर निर्भर नहीं है; फ्री फ्लैप लगभग किसी भी हाथ या बांह के दोष को ढक सकता है।

क्रॉनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस लंबे समय तक रहने वाला हड्डी संक्रमण है; उचित एंटीबायोटिक और सफाई सर्जरी के बाद भी हड्डी में बदलाव या निकासी वाले रास्ते रह सकते हैं। इलाज में मृत या संक्रमित हड्डी हटाया जाता है, फिर खाली स्थान बनाया जाता है। इसमें जीवित हड्डी स्थानांतरण, हड्डी ग्राफ्ट, धीरे-धीरे लंबाई बढ़ाना या संयोजन हो सकता है। पूरी सफाई, खाली जगह भरना, हड्डी का आकार बहाल करना और अच्छे रक्त-प्रवाह वाला ऊतक आवरण संक्रमण नियंत्रित करने और कार्य बहाल करने में मदद करते हैं। शुरुआती जटिलताओं में अंग का छोटा या लंबा होना और धमनी का थक्का जमना हो सकता है; बाद में फ्रैक्चर, हड्डी अस्थिरता, देरी, गलत संरेखण, और चलने के बाद दर्द या सूजन हो सकते हैं।

जटिल क्रॉनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस में अक्सर संक्रमित हड्डी और निशान वाले ऊतक का गहरा डिब्राइडमेंट, डेड स्पेस खत्म करना, हड्डी का ढांचा बहाल करना और अच्छा रक्त-आपूर्ति वाला कवर जरूरी होता है। जब हड्डी और नरम ऊतक दोनों खो गए हों, तो संयुक्त ऑर्थोपेडिक और प्लास्टिक सर्जरी एक ही चरण में हड्डी और नरम ऊतक का पुनर्निर्माण कर सकती है। मांसपेशी फ्लैप उच्च रक्त-प्रवाह और एंटीबायोटिक पहुंच देते हैं, जबकि नए सबूत बताते हैं कि चुनिंदा मामलों में फैसियोक्यूटेनियस पर्फोरेटर फ्लैप भी उतने ही प्रभावी हो सकते हैं। इन सिद्धांतों का पालन करने से प्राथमिक रिमिशन 90 प्रतिशत से अधिक हो सकता है, और फ्लैप का चुनाव दोष के आकार, रक्त-प्रवाह और डोनर स्थल पर निर्भर करता है।

क्रॉनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस में अक्सर रिटेन्ड प्लेट्स, स्क्रू, नेल्स या प्रोस्थेसिस होते हैं। आम तौर पर जब भी संभव हो, सभी विदेशी वस्तुएं हटाई जानी चाहिए। अगर उन्हें हटाने से फ्रैक्चर रिडक्शन, जोड़ की संरेखण या जोड़ की अखंडता खराब हो, तो वैकल्पिक हड्डी स्थिरीकरण ज़रूरी होता है। बहुत दुर्लभ मामलों में शुरुआती फ्रैक्चर हीलिंग में जोड़ की संरेखण बनाए रखने के लिए बिल्कुल ज़रूरी हो तो आंतरिक निर्माण रखा जा सकता है। एक्सटर्नल फिक्सेशन घाव तक पहुंच देते हुए अक्षीय स्थिरता दे सकता है। अलग से, एंटीबायोटिक बीड्स, स्पेसर और नेल्स निश्चित रीइम्प्लांटेशन, इंटर्नल फिक्सेशन, सॉफ्ट-टिशू रिकंस्ट्रक्शन या सेकेंडरी बोन ग्राफ्टिंग पर हटाए जाने चाहिए, हालांकि एंटीबायोटिक-कोटेड नेल्स अक्सर बिना जटिलता वाले यूनियन तक रखे जाते हैं।

पर्याप्त डिब्राइडमेंट के बाद बचा डेड स्पेस संक्रमण का नया स्रोत बन सकता है, इसलिए उसे भरना जरूरी है। उद्देश्य मृत हड्डी और निशान ऊतक की जगह टिकाऊ रक्त-आपूर्ति वाला ऊतक लाना है; लोकल या फ्री फ्लैप इसे भर सकते हैं। एंटीबायोटिक बीड्स या सीमेंट जगह को जीवाणु-मुक्त और अस्थायी रूप से बनाए रख सकते हैं; आमतौर पर 2–4 सप्ताह बाद हटाकर हड्डी ग्राफ्ट रखा जाता है। मसल फ्लैप में रक्त-प्रवाह और एंटीबायोटिक पहुंच अधिक होती है; नए रेट्रोस्पेक्टिव डेटा बताते हैं कि स्किन पर्फोरेटर फ्लैप भी उतने ही प्रभावी हो सकते हैं। पूरा डिब्राइडमेंट, डेड स्पेस भरना और अच्छी रक्त-आपूर्ति वाला कवरेज मुख्य हैं; इन सिद्धांतों से प्राथमिक रिमिशन 90% से अधिक हो सकता है।

क्रॉनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस का इलाज संक्रमित/मृत हड्डी हटाने, डेड स्पेस भरने और एंटीबायोटिक्स देने पर आधारित है। लोकल बीड्स, स्पेसर या नेल्स डायल्यूशन और एल्यूशन से घाव में कई सप्ताह-महीनों तक एंटीबायोटिक छोड़ते हैं, जिससे बायोफिल्म बैक्टीरिया नष्ट होने वाले स्तर तक पहुंच सकते हैं। इन्हें डेफिनिटिव रीइम्प्लांटेशन, फिक्सेशन, रिकंस्ट्रक्शन या बोन ग्राफ्टिंग पर हटाना जरूरी है; कोटेड नेल्स बिना जटिलता वाले यूनियन तक रखे जा सकते हैं। डेफिनिटिव सर्जरी से पहले और बाद में पेरीऑपरेटिव एंटीबायोटिक्स भी महत्वपूर्ण सहायक भूमिका निभाते हैं। लोकल डिलीवरी और सिस्टमिक एंटीबायोटिक्स की तुलना में इसकी सटीक भूमिका अभी भी चर्चा का विषय है, और छह सप्ताह के इंट्रावीनस कोर्स के लिए मजबूत प्रॉस्पेक्टिव पुष्टि नहीं है।

क्रॉनिक हड्डी संक्रमण का इलाज आमतौर पर पूरा डिब्राइडमेंट, अपना रक्त प्रवाह रखने वाले जीवित ऊतक से कवरेज और थोड़े समय के एंटीबायोटिक का मिलान होता है। यह ऊतक कैविटी भरता है, बैक्टीरियल लोड घटाता है और भराव में मदद करता है। प्रयोगात्मक रूप से मांसपेशी ऊतक में त्वचा-केवल फ्लैप की तुलना में अधिक रक्त प्रवाह, एंटीबायोटिक डिलीवरी, ऑक्सीजन स्तर, संक्रमण-रोधी गतिविधि और कम बैक्टीरियल काउंट देखे गए हैं। नैदानिक रूप से पूरा डिब्राइडमेंट और डेड स्पेस भरना सबसे महत्वपूर्ण है; फ्लैप का प्रकार कम महत्वपूर्ण लगता है। मांसपेशी और त्वचा दोनों फ्लैप कवरेज दे सकते हैं। इन सिद्धांतों का पालन करने पर प्राथमिक रिमिशन 90% से अधिक हो सकता है।

क्रॉनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस का पुनर्निर्माण गहरी सफाई, खाली जगह भरने और अच्छे रक्त-आपूर्ति वाले ऊतक से ढकने पर निर्भर है। टिबिया के ऊपरी या मध्य भाग के दोषों में लोकल मसल फ्लैप आम हैं, जबकि निचले तिहाई में अक्सर माइक्रोवैस्कुलर फ्री मसल ट्रांसफर चाहिए। मसल फ्लैप रक्त प्रवाह और एंटीबायोटिक पहुंच बढ़ा सकते हैं, लेकिन गहरी सफाई और रक्त वाहिकाओं की स्थिति फ्लैप के प्रकार से ज्यादा महत्वपूर्ण है; प्राथमिक रिमिशन 90% से अधिक बताई गई है। लोकल फ्लैप सरल हैं और ऑपरेशन समय कम होता है, जबकि फ्री फ्लैप में जटिलता बढ़ती है। गहरी सफाई फ्लैप की सफलता में मदद करती है। हर अंग बचाया नहीं जा सकता; एम्प्यूटेशन पर चर्चा हो सकती है।

स्किन ग्राफ्ट का जीवित रहना घाव के बेड से नई रक्त वाहिकाओं के बनने पर निर्भर करता है। जब हड्डी खुली हो और उसका आवरण नष्ट हो, तो यह रक्त आपूर्ति नहीं होती, इसलिए ग्राफ्ट नहीं लग सकता। क्रॉनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस में संक्रमित और निशान वाला ऊतक हटाना पड़ता है और डेड स्पेस अपनी रक्त आपूर्ति वाले ऊतक से भरना पड़ता है। ऐसे फ्लैप रक्त प्रवाह और एंटीबायोटिक पहुंच बढ़ाते हैं और टिकाऊ कवरेज देते हैं; स्किन ग्राफ्ट फिर बचे हुए सतही हिस्सों को ढक सकता है। डिब्राइडमेंट और रक्त आपूर्ति वाले कवरेज सिद्धांतों का पालन होने पर 90% से अधिक प्राथमिक रिमिशन रिपोर्ट किया गया है।

क्रॉनिक ऑस्टियोमाइलाइटिस एक लगातार संक्रमण है जिसमें उचित एंटीबायोटिक और डिब्राइडमेंट के बाद भी हड्डी में बदलाव या साइनस ट्रैक्ट रहते हैं। सफल इलाज गहन डिब्राइडमेंट और कल्चर-निर्देशित एंटीबायोटिक पर निर्भर करता है, और दोष भरने के लिए वैस्कुलराइज्ड ऊतक चाहिए, चाहे फ्लैप का प्रकार कोई भी हो। एक्यूट ऑस्टियोमाइलाइटिस में सर्जरी के साथ मानक एंटीबायोटिक थेरेपी 3–6 सप्ताह है। डिब्राइडमेंट के बाद फ्लैप 2–4 सप्ताह बाद उठाकर एंटीबायोटिक बीड्स हटाए और कैंसिलस बोन ग्राफ्ट रखा जा सकता है। गंभीर सॉफ्ट-टिश्यू नुकसान में मांसपेशी फ्लैप, बीड्स और स्किन ग्राफ्ट चाहिए, फिर सेकेंडरी बोन ग्राफ्टिंग। एक ही ऑपरेशन में सॉफ्ट टिश्यू और हड्डी बदलना अंग बचा सकता है जो अन्यथा खो जाता या लंबा रिकंस्ट्रक्टिव कोर्स चाहता।