बर्न कॉन्ट्रैक्चर रिलीज सर्जरी | उपयुक्तता और मूल्यांकन — 2

त्वचा के निशान वाले कॉन्ट्रैक्चर अक्सर जोड़ों पर होते हैं और जोड़ की जकड़न बना सकते हैं। द्वितीयक कॉन्ट्रैक्चर में मांसपेशी-टेंडन इकाइयां, न्यूरोवैस्कुलर बंडल और जोड़ के आसपास के ऊतक छोटे हो सकते हैं। प्राथमिक आर्थ्रो-ऑसियस कॉन्ट्रैक्चर जोड़ को सीधे प्रभावित करने वाले गहरे जलने से हो सकता है और गंभीर तथा अपरिवर्तनीय हो सकता है। अंतर निदान में सॉफ्ट-टिशू कॉन्ट्रैक्चर को एंकिलोसिस से अलग किया जाता है, और कनेक्टिव टिशू कॉन्ट्रैक्चर को प्रभावित ऊतक के अनुसार वर्गीकृत किया जाता है: त्वचा/त्वचा के नीचे, टेंडन, लिगामेंट या मांसपेशी। ऑपरेशन से पहले जोड़ की गति, ताकत, संवेदना और रक्त प्रवाह जांचे जाते हैं। विस्तृत जांच के बावजूद जोड़ की जकड़न का सटीक कारण केवल सर्जरी में स्पष्ट हो सकता है।

जलने के बाद गहरे जलने या त्वचा ग्राफ्ट के बाद निशान ऊतक सिकुड़ने से कॉन्ट्रैक्चर बनता है। स्प्लिंटिंग, स्ट्रेचिंग, रेंज-ऑफ-मोशन व्यायाम और फिजियोथेरेपी से गतिशीलता सुधर सकती है; एक पायलट अध्ययन में इनपेशेंट रिहैबिलिटेशन के दौरान 65% प्रमुख जोड़ों में कम से कम एक गंभीरता स्तर सुधार हुआ। सर्जरी से इलाज किए गए 88% जोड़ सामान्य काम में लौटे, जबकि 12% में बुरा परिणाम रहा। जब फंक्शनल विकृति स्ट्रेचिंग और स्प्लिंटिंग से नहीं सुधरती, तब ऑपरेटिव रिलीज जरूरी हो सकती है। चुनाव कॉन्ट्रैक्चर की अवधि, शामिल जोड़ या सतह, कॉस्मेटिक लक्ष्य और फंक्शनल रिहैबिलिटेशन जरूरतों पर निर्भर करता है। रिलीज जरूरी हो तो सर्जरी में निशान बैंड काटना और त्वचा ग्राफ्ट या फ्लैप से कवर करना शामिल हो सकता है।

चोट के पहले 1–2 साल निशान परिपक्व और रिमॉडल होते रहते हैं। अपरिपक्व निशान अक्सर मोटे, गहरे और लाल होते हैं, और इस चरण में रिलीज़ से जल्दी दोबारा सिकुड़न हो सकती है। हल्के लक्षणों में कम्प्रेशन गार्मेंट, सिलिकॉन शीट, निशान मालिश, या संभवतः स्टेरॉइड इंजेक्शन या लेजर थेरेपी आज़माई जा सकती है। परिपक्वता के बाद सर्जरी बेहतर परिणाम देती है। बढ़ते बच्चों में हल्का कॉन्ट्रैक्चर कभी देर से रिलीज़ किया जा सकता है, लेकिन अनावश्यक देरी से जोड़ खराब हो सकते हैं और टेंडन या नस-रक्त वाहिकाएं छोटी हो सकती हैं। नियमित फॉलो-अप से दोबारा सिकुड़न जल्दी पकड़ में आती है, खासकर बच्चों में। खिंचाव या स्प्लिंटिंग से न ठीक होने वाली कार्यात्मक समस्याओं में जल्दी सर्जरी चाहिए।

सिकुड़न केवल त्वचा की कमी से नहीं; यह जले निशान और आसपास की सामान्य त्वचा तथा ऊतकों के अलग बढ़ने की दर से भी होती है। बच्चे अभी बढ़ रहे होते हैं और निशान उस गति से नहीं बढ़ पाते, इसलिए दोबारा होना अधिक सामान्य है और रिलीज दोहरानी पड़ सकती है। बढ़ना चरणों में होता है: शुरुआती तेज, बचपन में धीमा, यौवन में तेज; रेखीय बढ़ाव लगभग 21 वर्ष में रुकता है। बच्चे का हाथ काफी बढ़ता है, इसलिए निशान लचीला और गतिशील रहे। समय पर इलाज जोड़ जकड़न और संभावित अपरिवर्तनीय कार्यात्मक कमी रोकने में मदद कर सकता है; वर्षों तक बिना इलाज रही सिकुड़न में हड्डी बढ़ने से बोनी विकृति हो सकती है।

गोनियोमेट्री जोड़ का कोण मापती है; संशोधित तकनीकें जले निशान में असामान्य त्वचा गति को ध्यान में रखती हैं। आकलन में अलग जोड़ों और मिली-जुली हरकत दोनों शामिल होनी चाहिए, क्योंकि आसपास के जोड़ त्वचा और निशान ऊतक साझा कर सकते हैं और उनकी साझा लंबाई तथा लचीलापन खत्म हो सकता है। अंगूठे के विपरीत आने और उंगलियों के मिले-जुले मोड़ के लिए अतिरिक्त मान्य उपकरण हैं। सामान्य रेंज-ऑफ-मोशन की औसत हानि जोड़ के अनुसार 20° से 65° तक होती है, जो सामान्य हरकत चाप का 18–45% नुकसान दर्शाती है। ये माप खोई हुई हरकत दर्ज करते हैं, रिहैबिलिटेशन योजना में मदद करते हैं और समय के साथ प्रगति तुलना में सहायक होते हैं।

जलने के बाद निशान लगातार बदलता रहता है और रगड़, शुष्कता, संक्रमण या तनाव से त्वचा टूट सकती है। एक बार का हल्का टूटना स्थानीय देखभाल से ठीक हो सकता है, लेकिन बार-बार टूटना गहराई से देखने का कारण है, क्योंकि यह संक्रमित हाइपरट्रॉफिक निशान, फोड़ा या त्वचा पर दबाव डालने वाला संकुचन हो सकता है। इलाज के बाद मरीज संक्रमण संबंधी समस्या के लिए आ सकते हैं, और संक्रमित हाइपरट्रॉफिक निशान व फोड़े वाले संकुचन में एक्सिज़न या ड्रेनेज चाहिए हो सकता है। भरने का समय और शुरुआती इलाज भी निशान का व्यवहार बदलते हैं। जयपुर में डॉ. विशाल पुरोहित सतही जलन और जांच वाली समस्या में अंतर समझा सकते हैं।

स्थान महत्वपूर्ण है क्योंकि जोड़ों या पतली त्वचा वाले हिस्सों में जलने से अधिक बार कॉन्ट्रैक्चर और कार्य सीमा होती है; फ्लेक्सर सतहें आमतौर पर प्रभावित होती हैं। दोष का आकार, गहराई, दाता त्वचा, न्यूरोवैस्कुलर स्थिति और चरणबद्ध उपचार पर निर्भर करते हुए रिलीज और ग्राफ्ट या फ्लैप उपयोग हो सकता है। बच्चों में बढ़ने के साथ रिलीज दोहरानी पड़ सकती है। जोड़ की गति, ताकत, संवेदना और रक्त प्रवाह का पूर्व ऑपरेटिव परीक्षण सुरक्षित योजना में मदद करता है। कई कॉन्ट्रैक्चर हों तो रिलीज का प्राथमिकता क्रम और दाता स्थल की सीमा उपचार को कई वर्षों तक ले जा सकती है। चयन अवधि, शामिल हिस्सों, कॉस्मेटिक और कार्य संबंधी चिंताओं पर आधारित होता है।

कॉन्ट्रैक्चर गहरे जलने के अपने आप भरने से या अधिक बार ट्रांसप्लांट किए गए स्प्लिट-थिकनेस स्किन ग्राफ्ट के अपरिहार्य सिकुड़न से हो सकते हैं, खासकर तीव्र जलन में। फुल-थिकनेस ग्राफ्ट में अधिक डर्मिस होता है और वे स्प्लिट-थिकनेस ग्राफ्ट की तुलना में कम द्वितीयक सिकुड़न दिखाते हैं, लेकिन उनका टेक और बचाव कम होता है और डोनर त्वचा सीमित होती है। रिलीज़ के बाद परिपक्व निशान और ग्राफ्ट बहुत कम सिकुड़ते हैं, जबकि नए ग्राफ्ट कम अनुमानित होते हैं। रिकरेंस पोस्टऑपरेटिव स्प्लिंटिंग से भी प्रभावित होता है; एक नेक सीरीज़ में लंबे समय तक ब्रेस उपयोग से रिकरेंस 40% से 50% तक कम हुआ।

कई सिकुड़नों में प्राथमिकता जरूरी हो सकती है: एनेस्थीसिया और एयरवे सुरक्षा के लिए गर्दन या माइक्रोस्टोमिया का रिलीज पहले हो सकता है, और अंग में निकटवर्ती जोड़ दूरवर्ती जोड़ से पहले खोला जा सकता है। अपरिपक्व निशान दोबारा सिकुड़ सकते हैं, इसलिए जब तक निशान नरम न हों, सर्जरी अक्सर टाली जाती है, सिवाय जब कार्य या सुरक्षा खतरे में हो। पूरा रिलीज लक्ष्य है, लेकिन सिकुड़े जोड़, मांसपेशी या न्यूरोवैस्कुलर संरचनाएं इसे रोक सकती हैं। चुनाव अवधि, शामिल क्षेत्र, सौंदर्य और कार्य लक्ष्यों पर भी निर्भर करते हैं। दाता स्थल की उपलब्धता और एनेस्थीसिया व सर्जिकल प्रक्रियाएं कम करने की जरूरत भी योजना तय करती है; हर चरण में आपको सुधार महसूस होना चाहिए और अनुपालन बढ़ना चाहिए।

जलने के बाद खुजली एक चक्र बन सकती है: खुजलाने से नई त्वचा टूटती है, घाव या संक्रमण हो सकता है और निशान देखभाल देरी से होती है। भरे हुए क्षेत्र में पसीना और तेल कम हो सकता है, इसलिए मॉइस्चराइज़र या तेल लगाना जरूरी है। फेनिरामिन, प्रोमेथाज़ीन या सेटिरिज़ीन जैसी एंटीहिस्टामिन दवाएं खासकर सोने से पहले आम हैं। मालिश के लिए स्टेरॉयड क्रीम धूप वाले हिस्सों पर नहीं लगानी चाहिए क्योंकि रंग बदल सकता है। गैबापेंटिन, H1/H2 ब्लॉकर, टॉपिकल हिस्टामिन ब्लॉकर और TENS के परिणाम बदलते रहते हैं। स्ट्रेचिंग और व्यायाम गति बनाए रखने में मदद कर सकते हैं, जबकि ग्राफ्टिंग के बाद निशान मालिश आमतौर पर टाली जाती है क्योंकि लंबे समय का लाभ सीमित है।