बेडसोर एवं प्रेशर अल्सर सर्जरी | उपचार और सर्जरी — 3

स्किन ग्राफ्ट सबसे सरल बंद विधि है, लेकिन वजन वहन करने वाले क्षेत्रों के लिए आदर्श नहीं; यह पतला, नाजुक और गद्दी रहित है, आसानी से टूट सकता है। यह उथले अल्सर में या नेगेटिव-प्रेशर थेरेपी के बाद घाव छोटा करने के लिए उपयोगी हो सकता है। फ्लैप अपनी रक्त वाहिकाएं लाता है, खाली जगह भरता है, गहरे दोष ढकता है और दबाव व रगड़ बेहतर सहता है। ग्राफ्ट को स्वस्थ रक्त आपूर्ति वाला घाव तल चाहिए; फ्लैप अपना प्रवाह और गद्दी लाता है, इसलिए गहरे या दबाव वाले अल्सर में अक्सर तरजीह दी जाती है। चयन अल्सर चरण, खुली हड्डी या टेंडन, रक्त आपूर्ति, पोषण, गतिशीलता और जोखिम कारक सुधार पर निर्भर करता है।

सैक्रल अल्सर लंबे समय तक दबाव रहने से होते हैं, खासकर जब गतिशीलता सीमित हो। फ्लैप चुनाव दोष, उपलब्ध ऊतक और आपके चलने-फिरने की स्थिति पर निर्भर करता है। ग्लूटियल ट्रांसपोजिशन या रोटेशन फ्लैप कई सैक्रल अल्सर को ढक सकते हैं; V-Y एडवांसमेंट फ्लैप तब अक्सर इस्तेमाल होते हैं जब निचले अंगों का उपयोग सीमित हो। कुछ स्रोतों में सुपीरियर ग्लूटियल आर्टरी, ट्रांसवर्स बैक, रोम्बॉइड फैशियोक्यूटेनियस या ग्लूटियल पर्फोरेटर विकल्प भी बताए गए हैं। बाइसेप्स फेमोरिस और टेंसर फैशिया लाटा फ्लैप अधिकतर पेरिनियल या ट्रोकैंटेरिक क्षेत्रों से जुड़े हैं। चलने-फिरने वाले मरीजों में मांसपेशी वाले फ्लैप पेल्विक स्थिरता प्रभावित कर सकते हैं, इसलिए कुछ मामलों में फैशियोक्यूटेनियस विकल्प पसंद किए जा सकते हैं। लक्ष्य डिब्राइडमेंट के बाद विश्वसनीय कवरेज है।

इशियल अल्सर अक्सर लंबे समय तक बैठने से होता है, खासकर स्पाइनल कॉर्ड इंजरी के बाद, और हड्डी दिख सकती है या आसपास फैल सकता है। हील अल्सर वजन बर्दाश्त करने वाले पैर के स्थान पर होता है। फ्लैप सर्जरी में ऊतक और उसकी रक्त वाहिका से खाली जगह भरी जाती है, ताकि घाव बंद हो और उपचार में मदद मिले। जटिलता या दोबारा बीमारी में किसी एक फ्लैप की स्पष्ट बेहतरी नहीं दिखी है, इसलिए चयन घाव के आकार, गहराई, रक्त आपूर्ति, पिछली सर्जरी और समग्र स्थिति पर निर्भर करता है। यह सर्जरी घाव बंद करने और उपचार में मदद करने के लिए है, लेकिन दोबारा होने का जोखिम बना रहता है, इसलिए बाद में भी रोकथाम जरूरी है।

फ्लैप सर्जरी साफ घाव बंद करती है; यह अल्सर ठीक नहीं करती। अधूरा डिब्राइडमेंट फ्लैप फेलियर और घाव खुलने का कारण बन सकता है। सर्जन को बर्सा, निशान ऊतक, कैल्सिफिकेशन, गैर-जीवित हड्डी और हेटेरोटोपिक ऑसिफिकेशन हटाना पड़ सकता है, फिर डेड स्पेस खत्म करना पड़ता है। छिपे साइनस ट्रैक्ट, स्यूडोबर्सा, बचा डेड स्पेस, संक्रमण और असंयम भी दोबारा बीमारी में भूमिका निभा सकते हैं, इसलिए बंद करने से पहले डिब्राइडमेंट बढ़ाकर मृत ऊतक पूरी तरह उजागर किया जा सकता है। बैक्टीरियोलॉजिक बैलेंस और ऊतक मूल्यांकन ज़रूरी हो सकते हैं, और दबाव, पोषण व धूम्रपान जैसे जोखिम कारक सुधारने चाहिए क्योंकि दोबारा बीमारी अधिक रह सकती है। फ्लैप को बिना अतिरिक्त तनाव के फिट होना चाहिए।

NPWT घाव के तल पर चूषण लगाती है। प्रेशर अल्सर में यह एक्सुडेटिव तरल निकालती है, रक्त प्रवाह और ग्रैन्युलेशन ऊतक बढ़ाती है और पुनर्निर्माण तैयारी का समय घटाती है; चिकित्सकों में इसका घाव भराव बढ़ाने वाला प्रभाव व्यापक रूप से स्वीकृत है। यह घाव भराव तेज करने या ग्राफ्टिंग के लिए घाव तैयार करने में भी इस्तेमाल होती है। खुली रक्तवाहिनियां, फिस्टुला, सक्रिय संक्रमण या कैंसर होने पर इससे बचना चाहिए; इसे पर्याप्त डिब्राइडमेंट और हिमोस्टेसिस के बाद इस्तेमाल करना चाहिए। निचले अंग की चोट में फ्लैप पुनर्निर्माण से पहले नियमित NPWT को कम संक्रमण दर और बेहतर फ्लैप जीवित रहने से जोड़ा गया है, हालांकि इसका सटीक तंत्र अभी जांच में है।

अगर वही फ्लैप पहले ही आगे बढ़ाया जा चुका है या बार-बार अल्सर या निशान से ऊतक खराब है, तो नया, आमतौर पर अप्रयुक्त शारीरिक क्षेत्र चाहिए हो सकता है। एक नया स्तर बदलना, जैसे पिछले मसल-क्यूटेनियस फ्लैप पर फैसियोक्यूटेनियस फ्लैप आगे बढ़ाना, बिना दूसरा क्षेत्र इस्तेमाल किए लंबाई बढ़ा सकता है। चूंकि हर फ्लैप सीमित ऊतक इस्तेमाल करता है, सर्जन हर ऑपरेशन भविष्य के विकल्प बचाने के लिए योजना बनाते हैं। हर प्रेशर सोर सर्जरी में भविष्य की दोबारा सर्जरी की गुंजाइश रखनी चाहिए, और कई बार दोबारा बीमारी होने पर भी कई विकल्प बचे रह सकते हैं। दीर्घकाल में दोबारा बीमारी आम है, इसलिए दोबारा सर्जरी से पहले मूल जोखिम कारकों का पुनर्मूल्यांकन जरूरी है।

प्रेशर अल्सर का पुनर्निर्माण विश्वसनीय नरम ऊतक कवरेज देने का लक्ष्य रखता है। मांसपेशी डेड स्पेस भरने और घाव की रक्त आपूर्ति बढ़ाने में मदद करती है, लेकिन मोटे मांसपेशी फ्लैप हमेशा सबसे अच्छा विकल्प नहीं होते। फ्लैप चुनाव में दोष का आकार, मरीज की स्थिति, दोबारा बीमारी का जोखिम और पर्याप्त ऊतक भंडार बचाना भी शामिल है। चलने-फिरने वाले और संवेदना वाले मरीजों में चुना गया फ्लैप चलने, सीढ़ी चढ़ने या हिप/घुटने के मोड़ पर असर नहीं डालना चाहिए; उदाहरण के लिए ग्लूटियस मैक्सिमस के ऊपरी और निचले हिस्से को रोटेशन फ्लैप के रूप में नहीं इस्तेमाल किया जाना चाहिए। ग्लूटियस मांसपेशी के टेंडिनस इंसर्शन का अलग होना या हैमस्ट्रिंग मांसपेशियों का इस्तेमाल भी महत्वपूर्ण हो सकता है।

सर्जरी में अल्सर, बर्सा और निशान वाला ऊतक हटाया जाता है, फिर जीवित ऊतक से खाली जगह भरी जाती है। सीधे दबाव वाले क्षेत्र में तनाव-मुक्त टांके दोबारा बीमारी का जोखिम कम करने के लिए जरूरी हैं। फ्लैप अल्सर की जगह, मरीज की चलने-फिरने की स्थिति और उपलब्ध ऊतक के अनुसार चुना जाता है, और दोबारा फ्लैप की जरूरत हो तो यह भविष्य के स्थानीय फ्लैप में बाधा कम डाले। चीरे की जगह और फ्लैप घुमाव व्यक्तिगत योजना पर निर्भर होते हैं; उदाहरण के लिए कुछ जांघ-आधारित फ्लैप मिड-लैटरल जांघ या दोष के निचले किनारे से मार्क किए जाते हैं, जबकि सैक्रल या इशियल मामलों में बंद करने के बाद तनाव न हो, इसके लिए स्थिति चुनी जाती है।

फ्लैप पुनर्निर्माण जीवित ऊतक से घाव बंद करता है, लेकिन इसके लिए साफ और तैयार घाव आवश्यक है। घाव में मल का अधिक दूषण हो तो डायवर्टिंग कोलोस्टोमी पर विचार किया जा सकता है; यूरेथ्रल फिस्टुला पहले डायवर्ट और ठीक होना चाहिए। घाव मृत ऊतक और संक्रमण से मुक्त, स्वस्थ उपचार वाला हो और बैक्टीरिया का बोझ कम हो। पोषण और अन्य बीमारियां भी नियंत्रित होनी चाहिए, क्योंकि जटिलताएं अधिक हो सकती हैं। ये कदम फ्लैप को दूषण से बचाते हैं। यूरोलॉजिकल मूल्यांकन और आंत प्रबंधन इसीलिए पूर्व-सर्जरी योजना का हिस्सा होते हैं। लक्ष्य संक्रमण जोखिम घटाना और फ्लैप को बचाना है।