नर्व रिपेयर एवं ब्रैकियल प्लेक्सस | उपचार और सर्जरी — 3

मुख्य बात खिंचाव है, न कि केवल चीरा। अगर सिरे आसानी से मिलते हैं और ढीले रहते हैं, तो माइक्रोस्कोप के नीचे बाहरी आवरण सिला जा सकता है। अगर खींचना पड़े या खिंचाव कम करने के लिए आसपास के जोड़ मोड़ने पड़ें, तो सीधा रिपेयर बहुत टाइट है और ग्राफ्ट बेहतर है। लगभग 2 सेमी से कम अंतर में प्राइमरी रिपेयर हो सकता है; बड़े अंतर में आमतौर पर ग्राफ्ट चाहिए। समय भी मायने रखता है: साफ चीरे जल्दी रिपेयर किए जाते हैं, जबकि अस्पष्ट चोट में डैमेज जोन तय होने तक इंतजार करना पड़ सकता है। माइक्रोसर्जरी में स्वस्थ सिरे और सावधानीपूर्वक संरेखण भी जरूरी हैं, और यह निर्णय सर्जरी के दौरान आकलन के आधार पर लिया जाता है।

तंत्रिका मरम्मत तब सबसे अच्छी होती है जब स्वस्थ निकट और दूर सिरे बिना तनाव जोड़े जाएं। अगर क्षतिग्रस्त सिरों को छांटने और तंत्रिका को खिसकाने से लगभग 10% से ज्यादा खिंचाव चाहिए या अंतराल बड़ा है, तो ग्राफ्ट इस्तेमाल किया जा सकता है। डिजिटल तंत्रिका में 1 सेमी अंतराल सीधे न जुड़ सके; 4 सेमी अक्सर महत्वपूर्ण अंतराल माना जाता है और 6 सेमी अंतराल बिना ग्राफ्ट कठिन है। देर से इलाज से फाइब्रोसिस हो सकता है जो ऊतक न खोने पर भी सिरों को न जोड़ने दे। ग्राफ्ट को स्वस्थ बिस्तर चाहिए और जले या विकिरणित ऊतक में नहीं लगाया जा सकता।

सुरल तंत्रिका आमतौर पर इसलिए चुनी जाती है क्योंकि यह लंबी होती है, व्यास 2–3 मिमी होता है और दाता स्थल पर तुलनात्मक रूप से कम तकलीफ होती है। यह पिंडली के पिछले हिस्से में लेसर सैफिनस वेन के पास होती है और टखने के बाहरी हिस्से में, बाहरी टखने की हड्डी के पिछले किनारे और एकिलीज टेंडन के अगले किनारे के बीच आधे रास्ते पर मिल सकती है। फोरआर्म की त्वचा तंत्रिकाएं या सुपरफिशियल रेडियल तंत्रिका जैसे अन्य दाता विकल्प छोटे होते हैं और उतना अच्छा मेल नहीं दे सकते। चयन चोट की जगह, अंतराल के आकार और दाता स्थल के प्रभाव पर निर्भर करता है।

तंत्रिका ग्राफ्ट में मूल मार्ग बना रहता है, लेकिन स्वस्थ सिरों के बीच दाता तंत्रिका जोड़ी जाती है, इसलिए पुनर्जनन को पूरी दूरी तय करनी पड़ती है और दो जोड़ों से गुजरना पड़ता है; इससे तंत्रिका तंतु घट सकते हैं। तंत्रिका स्थानांतरण में नजदीकी अतिरिक्त आपूर्ति का उपयोग करके दूर की चोट को नजदीकी चोट में बदला जाता है और पुनर्आपूर्ति का समय कम हो सकता है। यह तब विचार में आ सकता है जब चोट लक्ष्य से दूर हो, उपचार में देरी हो, निशान सुरक्षित चीरे में बाधा दे, या नजदीकी तंत्रिका सिरा उपलब्ध न हो। इसका समझौता यह है कि रिकवरी मोटर री-एजुकेशन पर बहुत निर्भर रहती है।

तंत्रिका स्थानांतरण में कार्यशील दाता तंत्रिका को घायल तंत्रिका से जोड़ा जाता है। दाता तंत्रिका चुनी जाती है क्योंकि वह लक्ष्य मांसपेशी के पास होती है, उसमें पर्याप्त मोटर तंतु होते हैं और वह अन्य महत्वपूर्ण कार्य के लिए आवश्यक नहीं होती। दाता तंत्रिका का विद्युत परीक्षण किया जाना चाहिए और बाद में टेंडन ट्रांसफर जैसे उपयोग के लिए चाहिए हो सकने वाली तंत्रिका से बचना चाहिए। सावधान चयन के बावजूद दाता-स्थल कमजोरी हो सकती है और रिकवरी अक्सर अपूर्ण रहती है। सहायक मांसपेशी वाली दाता तंत्रिका फिर से सीखना आसान बना सकती है, जबकि गैर-सहायक दाता से पुनर्वास कठिन हो सकता है। बहु-तंत्रिका चोटों में जब कोई अतिरिक्त दाता उपलब्ध न हो, तंत्रिका स्थानांतरण उपयुक्त नहीं हो सकता।

न्यूरोलाइसिस का मतलब तंत्रिका को आसपास के निशान या दबाव वाले ऊतक से मुक्त करना है; बाहरी न्यूरोलाइसिस उसे चिपके ऊतकों से अलग करता है, जबकि आंतरिक न्यूरोलाइसिस फैसिकल्स को अलग करता है। यह फाइब्रो-ऑसियस संरचनाओं से दबाव या हेमाटोमा, फाइब्रस ऊतक या फ्रैक्चर टुकड़ों से दबाव में उपयोग हो सकता है। अगर तंत्रिका बिना टूटी दिखती है और घाव के आर-पार चालन होता है, तो इंट्राऑपरेटिव इलेक्ट्रोडायग्नोस्टिक जांच के साथ न्यूरोलाइसिस किया जा सकता है। अगर जांच में न्यूरोमा इन कंटिन्यूटी बिना नर्व एक्शन पोटेंशियल का हो या टूटन/कटाव हो, तो एक्सिजन और ग्राफ्टिंग बेहतर है। केवल यांत्रिक कारण से हुआ नुकसान ही सीधे सर्जिकल इलाज के लिए उपयुक्त हो सकता है।

टेंडन स्थानांतरण तंत्रिका की मरम्मत नहीं करता; यह उपलब्ध शक्ति का पुनर्वितरण करता है। दाता टेंडन ऐसा होना चाहिए जो जरूरी न हो, पर्याप्त मजबूत हो और जिस टेंडन की जगह ले रहा है उसके जैसी गति रखता हो। निशान ऊतक या जोड़ की जकड़न इसे कम प्रभावी बना सकती है। यदि तंत्रिका का पुनर्प्राप्ति अभी संभव है, तो चिकित्सक अक्सर लगभग चार से छह महीने इंतजार करते हैं और जोड़ की गति बनाए रखते हैं; यदि पुनर्प्राप्ति अपेक्षित नहीं है, तो स्थानांतरण स्थायी हो सकता है। शुरुआती स्थानांतरण अस्थायी आंतरिक स्प्लिंट की तरह काम कर सकता है। योजना व्यक्तिगत होती है क्योंकि यह उपशमक है और पूर्ण सामान्य कार्य नहीं लौटाता।

यह एक जटिल सूक्ष्म-सर्जिकल प्रक्रिया है, जिसमें दूर से एक कार्यशील मांसपेशी, उसकी रक्त आपूर्ति और तंत्रिका के साथ लाकर खोया हुआ कार्य बहाल किया जाता है। यह आमतौर पर तब विचार में आता है जब गंभीर चोट, वोल्कमैन इस्कीमिक कॉन्ट्रैक्चर, व्यापक ट्यूमर हटाना, लंबे समय से ब्रैकियल प्लेक्सस चोट, बिजली जलन, गैस गैंग्रीन या रिप्लांटेशन के बाद सरल स्थानीय विकल्प उपयुक्त न हों। चयन में प्रेरणा, पर्याप्त संवेदना, उपयुक्त रक्त वाहिकाएं, स्वस्थ डोनर तंत्रिका, नरम ऊतक आवरण, चलायमान जोड़ और मुक्त टेंडन भी जरूरी हैं। मांसपेशी डिनर्वेशन लगभग 12–18 महीने में अपरिवर्तनीय हो सकता है, इसलिए समय महत्वपूर्ण है।

यह एक जैसा नियम नहीं है। पूर्ण पैन-प्लेक्सल चोट में प्राथमिकताएं कोहनी मोड़ना, कंधे का स्थिरीकरण, अपहरण और बाहरी घूर्णन, हाथ की संवेदना, कलाई और उंगली मोड़ना, कलाई और उंगली सीधा करना तथा अंतर्गत हाथ मांसपेशी कार्य हैं। 12 वर्ष से अधिक बच्चों में प्राथमिकताएं वयस्कों जैसी होती हैं। शल्य चिकित्सा से पहले चोट का स्तर, उपलब्ध दाता तंत्रिकाएं, अंतर, निशान और आपके दैनिक काम भी देखे जाते हैं; हर मरीज के लिए एक ही प्राथमिकता सूची नहीं होती। योजना व्यक्तिगत होती है। मरीज की अपेक्षाएं, इच्छाएं और जरूरतें महत्वपूर्ण हैं; केवल शारीरिक मरम्मत नहीं, कार्यात्मक बहाली योजना का आधार है।