ओपन फ्रैक्चर सॉफ्ट टिश्यू बोन कवरेज सर्जरी | प्रश्न और उत्तर — 3

खुले फ्रैक्चर में ऊतक संक्रमण के लिए खुला होता है, इसलिए इलाज तत्काल जरूरी है। बहु-विशेषज्ञ टीम रक्त आपूर्ति, कम्पार्टमेंट दबाव, नरम ऊतक और हड्डी का नुकसान जांचती है और डिब्राइडमेंट, हड्डी स्थिरीकरण, कवरेज तथा थक्का रोकथाम की योजना बनाती है। हड्डी सरल या जटिल तरीके से फिक्स की जा सकती है; फिक्सेशन के बाद प्लास्टिक सर्जन रक्त आपूर्ति सहित जीवित ऊतक लाकर घाव ढकता है। लोकल फ्लैप अपनी रक्त आपूर्ति से जुड़े रहते हैं; फ्री फ्लैप अलग करके फिर जोड़े जाते हैं। जल्दी कवरेज का लक्ष्य घाव का खुला रहना, संक्रमण जोखिम, चयापचय तनाव और अस्पताल में रहने का समय कम करना है। अंग बचाने के लिए बड़ी, जटिल प्रक्रियाएं चाहिए हो सकती हैं।

निश्चित आंतरिक फिक्सेशन में लंबा एनेस्थीसिया, रक्त हानि और संक्रमण का जोखिम हो सकता है, जो मल्टीट्रॉमा मरीज में शारीरिक तनाव बढ़ा सकता है। शुरुआती एक्सटर्नल फिक्सेशन हड्डी के टुकड़ों को अस्थायी रूप से सीधा रखता है और घाव ठीक होने तक कई सप्ताह लगा रह सकता है। यह बहुत दूषित फ्रैक्चर, रक्त वाहिका मरम्मत के लिए तेज स्थिरीकरण, या रक्त हानि चिंता वाले अस्थिर पॉलीट्रॉमा में भी इस्तेमाल होता है। रूपांतरण का समय स्थानीय ऊतक क्षति, शारीरिक स्थिति और अन्य सेवाओं पर निर्भर करता है; कुछ आंकड़ों में 48 घंटे से अधिक देरी से निश्चित फिक्सेशन खराब परिणामों से जुड़ा है।

लोकल मसल फ्लैप छोटे दोषों, लगभग 3 गुणा 6 सेमी या उससे कम, के लिए इस्तेमाल होते हैं जो पहुंच में हों और जिनमें हड्डी, जोड़ या टेंडन उजागर हो। ये रक्त प्रवाह बढ़ा सकते हैं और स्किन ग्राफ्ट के लिए आधार दे सकते हैं। लोकल फैशियोक्यूटेनियस या मसल फ्लैप पैर के ऊपरी या मध्य भाग के छोटे-मध्यम दोषों के लिए उपयोगी हैं, लेकिन निचले तिहाई भाग में लगभग हमेशा फ्री टिश्यू ट्रांसफर चाहिए। गंभीर खुले फ्रैक्चर में आसपास का ऊतक चोटिल हो तो लोकल फ्लैप आमतौर पर उपलब्ध नहीं होते। अगर अंग बहुत चोटिल है और लोकल मसल चोटिल लगते हैं, तो फ्री फ्लैप सबसे कम जटिल और अधिक भरोसेमंद विकल्प हो सकता है।

खुले फ्रैक्चर में चोट का प्रकार महत्वपूर्ण है: टाइप IIIA में गंभीर चोट के बावजूद कवरेज पर्याप्त होता है, जबकि टाइप IIIB में नरम ऊतक का व्यापक नुकसान, हड्डी की बाहरी परत का छिलना और हड्डी खुली होती है, इसलिए घाव साफ करने के बाद स्थानीय या फ्री फ्लैप कवरेज चाहिए। ऊपरी अंग के निर्देशों में भी ग्राफ्ट के लिए उपयुक्त न होने वाले फुल-थिकनेस नुकसान, स्थानीय फ्लैप के लिए बहुत बड़े घाव, धीरे भरने के लिए न छोड़े जाने वाले दोष और खराब भराव वाले घाव शामिल हैं। फ्री टिश्यू ट्रांसफर खोया ऊतक बदल सकता है और अधिक गहराई से सफाई की अनुमति दे सकता है, लेकिन अन्य बीमारियां और समग्र स्थिति उपयुक्तता को प्रभावित करती हैं।

खुले फ्रैक्चर में फैशियोक्यूटेनियस और मांसपेशी फ्लैप के परिणाम समान बताए गए हैं, हालांकि यह खुले जोड़ प्रत्यारोपण पर लागू नहीं माना जाना चाहिए। टिबिया के दूरस्थ या टखने के दोष में, जब हड्डी बहुत टूटी हो या गहरा खाली स्थान हो, तो फ्री मसल फ्लैप बेहतर हो सकता है; बड़े सतही दोष में लैटिसिमस डोर्सी चुना जा सकता है। फैशियोक्यूटेनियस फ्लैप शुरुआत में बेहतर दिख सकता है और पतला किया जा सकता है, लेकिन बल्क और निशान में बदलाव हो सकते हैं। बाद में फिर खोलना पड़े तो फ्लैप की वैस्कुलर पेडिकल को चोट न लगे, इसका ध्यान रखना चाहिए, क्योंकि इस्कीमिया न होने से कोलैटरल सर्कुलेशन का उत्तेजना कम होता है।

खुले फ्रैक्चर में खुला ऊतक संक्रमण के लिए संवेदनशील होता है, इसलिए विशेषज्ञ सर्जरी से बेहतर परिणाम मिलते हैं। हड्डी फिक्सेशन के बाद फ्लैप रिकंस्ट्रक्शन जीवित ऊतक और उसकी रक्त आपूर्ति स्थानांतरित करता है; लोकल फ्लैप जुड़ा रहता है, जबकि फ्री फ्लैप अलग करके रिसीपिएंट स्थान पर फिर जोड़ा जाता है। बहु-विशेषज्ञ योजना रक्त वाहिका स्थिति, डिब्राइडमेंट, हड्डी स्थिरीकरण और नरम ऊतक कवरेज पर विचार करती है। वाहिकाएँ नुकसानी हों तो कवरेज से पहले या साथ में रक्त वाहिका मरम्मत चाहिए हो सकती है। जल्दी कवरेज संक्रमण कम कर सकता है। चोट की ऊर्जा, ऊतक हानि और बची वाहिकाओं पर निर्भर एक तरीका हर मामले में नहीं लागू होता। डॉ. पुरोहित परामर्श में इन ट्रेड-ऑफ पर चर्चा कर सकते हैं।

वैक्यूम-असिस्टेड क्लोजर एक अस्थायी घाव-बंद विधि है, प्राथमिक इलाज नहीं। यह निश्चित कवरेज तक का समय कम कर सकता है और ग्रैन्युलेशन ऊतक बढ़ाकर त्वचा ग्राफ्ट को सहारा दे सकता है। कुछ केंद्रों में इससे जटिल पुनर्निर्माण प्रक्रियाओं की जरूरत कम होने का संबंध देखा गया है। हालांकि, अगर हड्डी, टेंडन, प्लेट या रॉड पर महत्वपूर्ण सॉफ्ट टिश्यू नहीं है, तो फ्लैप कवरेज अभी भी जरूरी हो सकता है। इसकी कमियों में घाव में महत्वपूर्ण संरचनाओं को चोट और बंद होने में अतिरिक्त समय शामिल है। खुले फ्रैक्चर के इलाज में कवरेज निर्णय से पहले तत्काल सफाई, इरिगेशन और एंटीबायोटिक्स जरूरी हैं; ग्राफ्ट या फ्लैप सर्जरी से पहले घाव साफ होना चाहिए और जीवित ऊतक का आकलन होना चाहिए।

पहले डिब्राइडमेंट से गैर-जीवित ऊतक हटाया जाता है; हड्डी की स्थिरता और रक्त वाहिकाओं की अखंडता स्थापित होने पर खुले महत्वपूर्ण अंगों को तुरंत माइक्रोवैस्कुलर सॉफ्ट-टिशू ट्रांसफर चाहिए हो सकता है, जबकि चोट का क्षेत्र स्पष्ट न हो तो निश्चित कवरेज से पहले दोबारा डिब्राइडमेंट की जरूरत हो सकती है। जल्दी कवरेज से जटिलताएं कम जुड़ी हैं: पहले सप्ताह में बंद घावों में 18% जटिलता दर बनाम एक से छह सप्ताह के सबएक्यूट बंद में 50%; 72 घंटे में बंद करने पर सबसे कम जटिलता और सबसे अधिक सफलता देखी गई। पूर्ण और बार-बार डिब्राइडमेंट निरपेक्ष समय से अधिक महत्वपूर्ण हो सकता है, और सबएक्यूट चरण में प्लेटलेट लगभग चार गुना बढ़ सकते हैं।

अगर महत्वपूर्ण संरचनाएं उजागर नहीं हैं और चोट का क्षेत्र स्पष्ट नहीं है, तो डॉक्टर निश्चित त्वचा कवरेज से पहले दूसरा या तीसरा डिब्राइडमेंट कर सकते हैं। हर 24 से 48 घंटे में सीरियल डिब्राइडमेंट या हर 48 से 72 घंटे में स्टेज्ड डिब्राइडमेंट सिर्फ जीवित ऊतक बचाने में मदद कर सकता है। गंभीर कुचलन, त्वचा फटना या भारी दूषण में भी बार-बार सफाई चाहिए क्योंकि देर से होने वाला ऊतक मरण महत्वपूर्ण संरचनाएं उजागर कर सकता है। जल्दी कवरेज आमतौर पर कम जटिलताओं से जुड़ा है, लेकिन पर्याप्त डिब्राइडमेंट पहले आता है। उजागर फ्रैक्चर स्थल विशेष चिंता का विषय है और जब संभव हो लगभग सात दिनों में स्वस्थ त्वचा से ढका जाना चाहिए।