ओपन फ्रैक्चर सॉफ्ट टिश्यू बोन कवरेज सर्जरी | उपयुक्तता और मूल्यांकन — 2

खुले फ्रैक्चर आमतौर पर अधिक ऊर्जा वाले आघात से होते हैं, जिसमें पेरिऑस्टियम और नरम ऊतक अधिक क्षतिग्रस्त होते हैं। इससे अस्थिरता बढ़ती है और सर्जिकल स्थिरीकरण की जरूरत हो सकती है। इनमें तंत्रिका चोट और कम्पार्टमेंट सिंड्रोम का जोखिम भी अधिक होता है। घाव से हड्डी और ऊतक संक्रमण के संपर्क में आते हैं, इसलिए जल्दी और अच्छी तरह सफाई व डिब्राइडमेंट जरूरी है। बंद फ्रैक्चर में ऐसा खुला घाव नहीं होता; नरम ऊतक क्षति, संक्रमण और तंत्रिका या रक्त वाहिका चोट की मात्रा अलग-अलग हो सकती है और ये इलाज व नतीजे को प्रभावित करते हैं। उच्च ऊर्जा वाला आघात अधिक क्षति कर सकता है।

रक्त वाहिका की चोट या कम्पार्टमेंट सिंड्रोम को तुरंत इलाज चाहिए क्योंकि 8 घंटे या अधिक ऊतक इस्कीमिया से मांसपेशी और नस को अपरिवर्तनीय नुकसान हो सकता है। डायस्टोलिक दबाव से 10–20 mm Hg कम ऊतक दबाव तुरंत फैसियोटॉमी का संकेत हो सकता है। खुले घाव वाली नस की चोट हमेशा अन्वेषित की जानी चाहिए क्योंकि पूर्ण चोट का जोखिम अधिक है; साफ ट्रांसेक्शन तुरंत मरम्मत किया जा सकता है, जबकि असंदूषित तेजी से कटी नस को 72 घंटे में मरम्मत चाहिए। दूषित या खिंचाव वाली नसों में आमतौर पर द्वितीयक पुनर्निर्माण चाहिए, और निरंतरता वाली क्रश चोट अक्सर निगरानी में रखी जाती है। अधिक तत्काल चोटों का इलाज जरूरी हो तो नस मरम्मत बाद में की जा सकती है।

खुली चोट, जिसमें गहरा चीरा वाला फ्रैक्चर भी शामिल हो, खुला फ्रैक्चर माना जाता है क्योंकि बैक्टीरिया हड्डी और ऊतक तक पहुंच सकते हैं। खुले फ्रैक्चर वाले मरीजों को टिटनेस टीका दिया जाना चाहिए और एंटीमाइक्रोबियल थेरेपी कल्चर पर आधारित शुरू की जानी चाहिए। संक्रमित नरम ऊतक चोट और कंपाउंड फ्रैक्चर में एंटीबायोटिक्स रोकथाम के लिए दिए जाते हैं और सर्जिकल डिब्राइडमेंट तक जारी रखे जाते हैं; जनरल साइन वाले गंभीर संक्रमित घाव में लंबा इलाज चाहिए। टिटनेस टीका टीकाकरण स्थिति और घाव प्रकार पर निर्भर करता है: साफ छोटे घाव में अज्ञात या तीन से कम खुराक वालों को बूस्टर चाहिए, जबकि टिटनेस-प्रोन घाव में कम टीकाकृत व्यक्ति को बूस्टर और इम्यूनोग्लोबुलिन दोनों चाहिए।

खुले फ्रैक्चर को घाव के आकार, सॉफ्ट टिशू चोट और दूषण के आधार पर वर्गीकृत किया जाता है: टाइप I में 1 सेमी से कम साफ घाव और कम क्षति; टाइप II में बड़ा चीरा और मध्यम दूषण; टाइप III में व्यापक क्षति और उच्च दूषण। चिकित्सक दुर्घटना का तरीका, न्यूरोवैस्कुलर स्थिति, इमेजिंग और खुली हड्डी, जोड़, नस या रक्तवाहिनी भी देखते हैं। बैक्टीरियल दूषण का आकलन डिग्री, अवधि और पिछले डिब्राइडमेंट के कल्चर से होता है; एक स्रोत में 100,000 जीवाणु प्रति ग्राम ऊतक से अधिक वृद्धि सेप्सिस से जुड़ी रही है। उच्च-ऊर्जा ट्रॉमा में बड़ा डिफेक्ट या डिग्लविंग हो सकता है, और क्षति का विस्तार कभी-कभी सर्जिकल एक्सप्लोरेशन तक निश्चित नहीं होता।

रैडिकल डिब्राइडमेंट का लक्ष्य स्थिर हड्डी पर साफ, चपटा बिस्तर छोड़ना है, जिसमें दूषित या खून की आपूर्ति से वंचित ऊतक न हो। इसके लिए सर्जन को संदिग्ध जीवनशक्ति वाला ऊतक हटाना और ट्यूमर सर्जरी के मार्जिन जैसे सामान्य ऊतक में चीरा लगाना पड़ सकता है। गंभीर चोट में जब जीवनशक्ति अनिश्चित हो, तो बार-बार डिब्राइडमेंट चाहिए हो सकता है। चोट के बाद सूजन और एडीमा भी घाव को बड़ा दिखा सकते हैं। डिब्राइडमेंट टूर्निकेट नियंत्रण में किया जा सकता है ताकि जीवित ऊतक का खून बहना गैर-जीवित ऊतक को छिपाए नहीं, और बड़ी रक्तवाहिनी की मरम्मत के बाद डिब्राइडमेंट किया जा सकता है।

खुले फ्रैक्चर में ऊतक संक्रमण के लिए खुला होता है, इसलिए तुरंत विशेषज्ञ इलाज जरूरी है। पहले ऑपरेशन में प्लास्टिक सर्जन मृत नरम ऊतक हटाता है और ऑर्थोपेडिक सर्जन गैर-जीवित हड्डी हटाता है; घाव साफ होने पर दोनों मिलकर योजना तय करते हैं। फिर ऑर्थोपेडिक सर्जन हड्डी ठीक करता है, कभी सरल और कभी जटिल तरीके से, और प्लास्टिक सर्जन लोकल या फ्री फ्लैप से ऊतक ठीक करता है। कुछ मामलों में ऑर्थोप्लास्टिक तरीका एक ही चरण में हड्डी और नरम ऊतक दोनों का पुनर्निर्माण कर सकता है। समन्वित टीम रक्त आपूर्ति, कम्पार्टमेंट दबाव, घाव का विस्तार और वैस्कुलर रिपेयर, फैसियोटॉमी, डिब्राइडमेंट, फिक्सेशन, नरम ऊतक कवर तथा थक्का रोकथाम की जरूरत भी आंकती है।

खुले फ्रैक्चर सर्जिकल आपातकाल हैं क्योंकि खुला ऊतक संक्रमण के लिए संवेदनशील होता है और गहरा संक्रमण इलाज में कठिन हो सकता है। सबसे अच्छे परिणाम अनुभवी टीम की त्वरित विशेषज्ञ सर्जरी से मिलते हैं, न कि कम अनुभवी टीम की आपातकालीन प्रक्रिया से। बहु-विशेषज्ञ टीम रक्त प्रवाह, कम्पार्टमेंट दबाव और नरम ऊतक-हड्डी की चोट का आकलन करती है, फिर घाव साफ करना, हड्डी स्थिरीकरण और कवरेज की योजना बनाती है। टाइप IIIb और IIIc चोटों में बड़े घाव और खुली हड्डी या टेंडन हों तो अधिक जटिल लोकल या माइक्रोवैस्कुलर फ्री-फ्लैप रिकंस्ट्रक्शन अक्सर जरूरी होता है। 2009 में जारी निश्चित मानक कहते हैं कि इन चोटों वाले मरीजों को उपयुक्त विशेषज्ञ केंद्र में स्थानांतरित किया जाना चाहिए।

स्थिरीकरण के बाद चिकित्सक रक्त वाहिकाओं, नसों, हड्डी और नरम ऊतक का मूल्यांकन करते हैं। रक्त वाहिका क्षति या कम्पार्टमेंट सिंड्रोम का तुरंत इलाज जरूरी है; 8 घंटे या अधिक रक्त की कमी से अपरिवर्तनीय नुकसान हो सकता है, और 6 घंटे से अधिक गर्म इस्कीमिया अंग काटने का निरपेक्ष संकेत बताया गया है। हड्डी का पुनर्निर्माण और डिब्राइडमेंट के बाद नरम ऊतक का दोष ठीक हो सकता है या नहीं, यह महत्वपूर्ण है। घाव बंद करने के लिए रक्त नियंत्रण, मृत ऊतक हटाना, संक्रमण नियंत्रण और फ्रैक्चर स्थिरीकरण जरूरी हैं। चोट स्कोर शुरुआती मूल्यांकन में मदद कर सकते हैं, लेकिन LEAP ने सामान्य स्कोरों को अविश्वसनीय पाया, इसलिए निर्णय व्यक्तिगत रहता है।

खुले फ्रैक्चर में संक्रमण, नरम ऊतक क्षति, अस्थिरता और अक्सर समग्र चोट होती है। पूर्वानुमान संक्रमण, रक्त आपूर्ति, हड्डी की हानि, शरीर की स्थिति और देखभाल की गुणवत्ता पर निर्भर करता है। निर्णय व्यक्तिगत होने चाहिए; बिना बचाने योग्य अंग या जान का खतरा हो तो प्राथमिक एम्प्यूटेशन पर विचार किया जा सकता है। अंग बचाने में बड़ी और जटिल प्रक्रियाएं लग सकती हैं, इसलिए मरीज और परिवार को इसकी जानकारी होनी चाहिए। फ्री टिश्यू ट्रांसफर की जरूरत जल्दी निर्णय में शामिल होनी चाहिए और रोकने वाली सह-बीमारियों पर विचार करना चाहिए। फिक्सेशन और नरम ऊतक कवरेज एक ही पुनर्निर्माण योजना के जुड़े हिस्से हैं।